בשני העשורים האחרונים אנו עדים למהפכה של ממש בתחום הטיפול באוטם שריר הלב (התקף לב) וזאת עקב שימוש באמצעי אבחנה והדמיה חדשניים, טיפולים תרופתיים פורצי דרך, וצנתורים מתקדמים המתבצעים בזמן קצר ביותר לאחר שמתרחש אירוע הלב. יחד עם זאת, מחלות לב וכלי דם ממשיכים להיות מהגורמים המובילים לתחלואה ולתמותה בארץ ובעולם, וחולים שעברו אירוע לבבי נשארים בסיכון מוגבר לאורך שנים להישנות של אירוע נוסף.
המושגים "אירוע לב" או "התקף לב" הם מושגים מתעתעים, כאלה המרמזים כי מדובר רק באירוע עם התחלה וסוף, מאין אפיזודה חולפת, הדורשת התערבות בבית החולים וחזרה מהירה לשגרת החיים הקודמת. לדאבוננו, זו אינה תמונת המצב. אוטם שריר הלב הוא ביטוי של מחלה כרונית בשם טרשת עורקים (אתרוסקלרוזיס) בעורקים הכליליים, אותם עורקים המספקים דם ללב עצמו. אנו יודעים כי 1מכל 5 אנשים שעברו אירוע לב, יחווה אירוע נוסף או חלילה מוות בטווח של עד 5 שנים, ובישראל כ-1/3 מאירועי הלב המתרחשים מדי שנה הינם אירועים חוזרים, כלומר אצל מטופלים שחוו אירוע לבבי קודם. מעניין כי כמחצית מאירועי הלב החוזרים מתרחשים בשל היצרות או חסימה של עורק כלילי שונה מזה שטופל בצנתור באירוע הקודם. עובדה זו מחזקת את ההנחה והידע שהצטבר במהלך השנים, כי הבסיס במניעת התקפי לב חוזרים, הוא בצורך להתמקד בגורמי הסיכון לטרשת עורקים של המטופל אשר גרמו לו לאירוע הלב הראשוני, מתוך הבנה כי המחלה היא מחלה כרונית, שאינה נעלמת או דועכת, אלא דורשת כל הזמן מעקב, שימור, תחזוקה וטיפול, בדומה למשל למטופלים עם מחלות כרוניות אחרות כגון מחלות גידוליות.
השגרתיים והבלתי שגרתיים
כך בעצם התפתח התחום של קרדיולוגיה מותאמת אישית לאחר אוטם שריר הלב, העוסק בהפחתת הסיכון לאירוע לבבי עתידי. קרדיולוגיה מותאמת אישית מתייחסת לגורמי הסיכון הספציפיים אצל כל מטופל וכוללת את גורמי הסיכון השגרתיים (קונבנציונאליים) והבלתי שגרתיים. גורמי הסיכון השגרתיים כוללים למשל רקע משפחתי, סוכרת, יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, עישון ואורח חיים ללא פעילות גופנית. ברב המקרים של אוטם שריר הלב ניתן לזהות אצל המטופל לפחות אחד מגורמי סיכון אלה. לעומת זאת, אנו מודעים בשנים האחרונות גם לגורמי סיכון בלתי שגרתיים לטרשת עורקים אשר הינם ייחודיים ולעיתים לא מוערכים מספיק ואינם במודעות הראויה. אלה כוללים למשל את הרקע המיילדותי, מחלות דלקתיות, מחלות דם וכלי דם, ממאירויות נלוות או טיפול קודם בהקרנות (למשל בשל סרטן השד), מצב סוציואקונומי, דיכאון, מצב נפשי ועוד. באמצעות גישה מותאמת אישית המטרה היא לזהות עבור כל מטופל ומטופל שחווה אירוע לבבי, מהם גורמי הסיכון הייחודיים לו וכיצד ניתן לטפל בהם באופן פרטני ומותאם. כך למשל, גבר בן 40, עם משקל עודף באופן קיצוני וסוכרת, אשר חווה אוטם שריר הלב, עיקר הטיפול בו יהיה איזון הסוכרת עם הצורך בירידה משמעותית במשקל בדרכים תרופתיות או אף ניתוחיות. אצל בחור בן 35, עם מחלת פסוריאזיס שהיא מחלה דלקתית של העור והפרקים, אשר חווה התקף לב בגיל צעיר, עיקר המניעה והמעקב יתרכזו בין השאר בטיפול ובשליטה על המחלה הדלקתית, המהווה גורם סיכון לטרשת עורקים.
דברים שרואים מכאן
כדי להקטין את הסיכון לאירוע לבבי חוזר צריך בראש ובראשונה לשנות את אורח החיים, ובין היתר, להפסיק לחלוטין לעשן, לשנות ולאמץ הרגלי תזונה בריאים ולהקפיד על פעילות גופנית קבועה, עדיף בתחילה במסגרת מכון לשיקום חולי הלב. כמו כן, נדרש לטפל בתחלואות נלוות, ביניהן יתר שומנים בדם, לחץ דם וסוכרת, המהווים גורמי סיכון משמעותיים. לצד אלה, יש חשיבות בהיענות לטיפול התרופתי המתקדם ביותר שקיים היום ו"תפירתו" לכל מטופל ומטופל. טיפול זה כולל למשל נוגדי טסיות חזקים, תרופות להפחתה משמעותית של שומני הדם, אשר ניתנות לעיתים בכדורים ולעיתים אף בזריקות דו חודשיות, או אף חצי שנתיות, ותרופות חדשות לסוכרת אשר משפיעות על הפרופיל המטבולי של המטופל וגורמות גם לירידה במשקל, ירידה בלחץ הדם ועוד. כל אלה הוכחו בעשור האחרון כמפחיתות תחלואה ותמותה לבבית לאחר אוטם שריר הלב.
האתגר העיקרי העומד בפני המטופל והרופא המטפל בו הוא ההיענות לכל הנ"ל וההתמדה לאורך השנים, שהרי מדובר במחלה כרונית. הזמן שחולף מאירוע הלב, נוטע הרגשה שגויה שהיה זה רק אירוע חולף בלבד וההקפדה על ההנחיות הטיפוליות הופכת למאתגרת יותר ויותר עם השנים. כ-1/3 ממקרי התמותה המתרחשים מדי שנה בשל אירועי לב יכולים היו להימנע אילו רופאים ומטופלים היו מקפידים שההמלצות הטיפוליות לפי קווי העמדה המקובלים אכן ייושמו בקפידה. לפיכך, ההיענות לטיפול ומעקב הינם מאתגרים אך הם צריכים להיעשות בקפידה, באופן שוטף ובאופן כזה שייצר מחויבות אמיתית של החולה לשינוי של ממש, לאורך זמן. במרכז רפואי רבין קיימות מספר מרפאות אשר חרטו על דגלן באופיין ובפעילותן את הקרדיולוגיה המותאמת אישית. כך למשל, המרפאה לקרדיולוגיה מותאמת אישית לאחר אוטם בשריר הלב מזהה ומטפלת בחולים מורכבים לאחר התקף לב, הזקוקים לגישה רב מערכתית באיזון גורמי הסיכון שלהם תוך הטמעה של הטיפולים התרופתיים המתקדמים ביותר.
מבט לעתיד
אם כך, לאן ניתן עוד להתקדם בתחום המניעה לאחר אוטם שריר הלב?
סביר להניח כי בעשורים הקרובים נבין טוב יותר את גורמי הסיכון השגרתיים והבלתי שגרתיים. כך למשל, נדע יותר כיצד להתייחס למטופל עם רקע משפחתי של מחלות לב, אילו גנים מעורבים וכיצד יש לסקור בני משפחה; יתר שומנים בדם לא יהיה עוד שם כולל אלא אוסף של תסמונות, אשר כל אחת מהן מתאפיינת ברכיב שומני ייחודי עודף, ולו יהיה גם טיפול תואם וייעודי. הטיפול התרופתי העתידי יהיה כזה המאפשר יעילות, בטיחות ונוחות מרבים למטופל. כך למשל, יתכן ובעתיד הלא רחוק, נטפל בתרופות נוגדי טסיות וקרישה בעלות פרופיל בטיחות טוב יותר מזה הקיים כיום. בנוסף, תארו לכם מצב בו מטופל מאושפז עם התקף לב ובטרם שחרורו הביתה ופעם בשנה לאחר מכן, הוא יקבל זריקה שהיא מאין "חיסון" לטרשת עורקים, המפחיתה משמעותית את הכולסטרול הרע ואת התהליך הדלקתי שקשור בטרשת העורקים.
מחקר פורץ דרך משותף של מרכז רפואי רבין ומכון וייצמן למדע אשר פורסם לאחרונה, אף מרמז כי יתכן שבעתיד נוכל לתת למטופל שחווה אירוע לב, קפסולות המכילות חיידקי מעי המותאמים להרכב המטבוליטים והחיידקים החסרים לאותו מטופל, חוסר אשר מעלה הסיכון לתחלואה לבבית. לבסוף ואולי החשוב ביותר, תחום המניעה הראשונית יתפתח משמעותית וכך יהיה ניתן להפחית את הסיכון לאירוע לב ראשוני על ידי אבחון מוקדם של טרשת העורקים בשלבים מאוד מוקדמים בחיים ומתן טיפול מיטבי בהתאם.
לסיכום, בבסיס הקרדיולוגיה המותאמת אישית לאחר אוטם שריר הלב, עומדת ההבנה שכל מטופל שונה זה מזה ועל כן המצב מחייב גישה מולטי דיסציפלינרית הכוללת לא רק קרדיולוג אלא גם מומחה לשומני הדם, מומחה סוכרת, פסיכולוג, דיאטנית, אחיות ובעלי תפקידים נוספים. על ידי תפירת תכנית מניעה שניונית מקצועית, עבור כל חולה בהתאמה אישית. תחושת המחויבות של המטופל לבצע שינוי אמיתי ולפעול להורדת הסיכון לאירוע נוסף גדלה. הגישה המותאמת אישית, מאפשרת להכיר לעומק את המטופל, אורח חייו בעבר ובהווה, מחלות הרקע שלו, לשפר את ההיענות שלו להמלצות הטיפוליות ובכך להתאים לו תכנית מניעה יעילה ומדויקת יותר בתחום הטיפול התרופתי ואורחות החיים.
כל הרשום להלן בלשון זכר מתייחס גם ללשון נקבה.
פרופ' אלון אייזן הוא מ"מ מנהל המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רבין, בילינסון והשרון
