המגמה העולמית ברפואה, בעיקר מאז פיצוח הגנום האנושי, מכוונת לרפואה מותאמת אישית. זו מחליפה את הגישה לפיה קיימת מידה אחת של טיפולים המתאימה לכולם. במרכז הרפואי איכילוב, גישת הרפואה המותאמת אישית, באה לידי ביטוי בטיפולים, יישומים טכנולוגיים, בדיקות ומחקר, לטובת חולים ומטופלים במגוון מחלות ומצבים רפואיים.
"ביופסיה נוזלית לזיהוי 'מטרות' לטיפול מוכוון בסרטן"
פרופ' דב הרשקוביץ, מומחה לפתולוגיה ופתולוגיה מולקולרית, מנהל המכון לפתולוגיה, איכילוב
"בשונה מהתפיסה הרווחת בציבור, תפקידם המרכזי של המכונים לפתולוגיה בבתי החולים בארץ, הוא לתת מענה אבחנתי למאות אלפי הדגימות שמגיעות אליהם ממטופלים מידי שנה. האבחון הרקמתי מהווה את הבסיס לקבלת ההחלטות הטיפוליות כמו: האם יש צורך בניתוח? האם לתת טיפול כימותרפי? איזו תרופה צפויה להיות הכי יעילה לטיפול במחלה? סוגי הדגימות מגוונים וכוללים ביופסיות ותכשירים ניתוחיים מאיברים שונים. בשני העשורים האחרונים התרחב גם מגוון הבדיקות שמבוצע וכעת כולל, מעבר לאבחון המיקרוסקופי, גם צביעות לזיהוי חלבונים ברקמה, ובדיקות מולקולריות לאיתור מוטציות ספציפיות בגידול שיוכלו להוות "מטרה" לטיפולים מוכוונים במסגרת רפואה מותאמת אישית.
אחד הנושאים ה"חמים" בתחום הפתולוגיה המולקולרית הוא נושא הביופסיה הנוזלית. תאי גידולים מכילים "מוטציות סומטיות" שהן בעצם שינויים ברצף ה-DNA. שינויים אלה ייחודיים לתאי הגידול ולא קיימים בתאים תקינים. כאשר תאי גידול מתים, התוכן שלהם כולל ה-DNA, מוצא את דרכו לזרם הדם, ובאמצעות טכניקות מולקולריות מתאימות, ניתן לזהות אותו בבדיקת דם. האפשרות הזו הביאה לשינוי תפיסה בהקשר לאבחון סרטן, משום שהיא יוצרת דרך לתובנות על הגידולים על ידי בדיקת דם פשוטה, וללא דגימה של רקמת הגידול עצמה.
בין השימושים הראשונים של ביופסיה נוזלית הוא זיהוי "מטרות" לטיפול מוכוון בסרטן. כאמור, שינויים גנטיים מסוימים ברקמת הגידול יודעים לנבא תגובה טובה לטיפול תרופתי מותאם. באופן קלאסי, הבדיקות לאיתור ה"מטרות" הללו היו מתבצעות על רקמת הגידול, אולם לעיתים קרובות הגידול נמצא במקום לא נגיש בגוף או שהביופסיה שנלקחה אינה מספקת בשביל לבצע את הבדיקה. במקרים אלה ניתן להשתמש בביופסיה נוזלית ולהגיע לתובנות לגבי התאמת הטיפול באמצעות בדיקת דם וללא צורך בדגימה של הגידול. למעשה, סל הבריאות של מדינת ישראל כבר הנגיש את הבדיקה בהתוויה הזו למטופלים עם סרטן ריאה והיא מבוצעת בחלק מבתי החולים בארץ.
יישום נוסף לביופסיה נוזלית הוא זיהוי של התפתחות עמידות לטיפול התרופתי. תחת הטיפול התרופתי, כולל זה המותאם, עלולה להתפתח עמידות שמאפשרת לגידול להמשיך ולשגשג למרות הטיפול. זיהוי של מנגנון העמידות מאפשר לעבור לטיפול בתרופה חלופית, שתהיה מתאימה יותר לתכונות החדשות של הגידול. גם בדיקה זו נכנסה לסל הבריאות בהתוויה מסוימת בסרטן ריאות, וקיים דיון לגבי הנגשתה למטופלים בהתוויות נוספות.
אחד הנושאים החדשים והמרגשים בתחום הביופסיה הנוזלית הוא זיהוי מחלה שארית (Minimal residual disease). כיום חלק מהמטופלים שעברו ניתוח להסרת גידול, מקבלים טיפול תרופתי משלים, כימותרפי או ביולוגי, כדי להפחית את הסיכון להישנות המחלה. מחקרים בממאירויות שונות, הדגימו שביופסיה נוזלית יכולה לנבא באילו מקרים המחלה צפויה להתקדם, ובכך לאפשר מתן טיפול תרופתי רק למטופלים שירוויחו ממנו, והימנעות מטיפול מיותר ובעל תופעות לוואי למטופלים שאינם זקוקים לו.
"הנוירולוגיה המודרנית מתמקדת בהתאמת הטיפול הנכון לחולה המסוים ולא במתן טיפול זהה לכולם"
ד"ר אבי גדות, מנהל בפועל, המחלקה לנוירולוגיה, מנהל מרכז האנצפליטיס, המערך הנוירולוגי, איכילוב
ברפואה קיימת מתודולוגיה של זיהוי הסימפטומים, הגעה לאבחנה ומתן טיפול. הדבר נכון לכל תחומי הרפואה וגם לנוירולוגיה. בעבר ההתייחסות לכל המטופלים הסובלים מאותה מחלה, הייתה זהה וכך גם הטיפול.
עם פיצוח הגנום האנושי, ברור שלא כל בני האדם דומים במטען הגנטי שלהם, במחלות הרקע וגם לעיתים קרובות במאפייני המחלה עצמם. כפי שאדם אחד אלרגי לבוטנים ואחר לא, כך גם התגובה לטיפול מסוים תהיה טובה למטופל אחד ולאחר לא. ההתייחסות לאדם בן 18, ללא רקע רפואי, הלוקה במחלה כלשהי לא יכולה להיות זהה להתייחסות לאדם בן 80 עם רקע של מחלת לב איסכמית, סוכרת ויתר לחץ דם, שחולה באותה מחלה.
הנוירולוגיה המודרנית מנסה להתמקד במאפייני המחלה ובמאפייני המטופל, בהתאמת הטיפול הנכון לחולה המסוים ולא במתן טיפול זהה לכולם.
בתחום הזיכרון לדוגמה, ישנן כיום בדיקות מתקדמות היכולות להבדיל בין תתי סוגים של דמנציה ולהתאים טיפול נכון לכל מטופל. ניתן לבדוק כיום סמנים של נזק מוחי בדם ובנוזל שדרה, לבצע מיפויי מוח מתקדמים המזהים את החומר המצטבר במוח, ולבצע בדיקות מרקרים ספציפיים למחלות ניווניות שונות וכך להתאים טיפול או לכוון מטופלים מתאימים למחקרים קליניים.
גם בתחום הפרעות התנועה קיים דגש על התאמה אישית של אבחנה וטיפול. ישנן כיום בדיקות גנטיות המבדילות בין חולי פרקינסון היכולות לנבא מהלך מחלה לדוגמה. ישנם מטופלים המתאימים להזלפת תרופות ישירות למעי, מטופלים העוברים החדרה של אלקטרודות תוך מוחיות והכל בהתאם למאפייני מחלתם ומאפייניהם האישיים.
בתחום הנוירו אימונולוגיה המתמקד במחלות דלקתיות של מערכת העצבים, יש כיום מגוון רחב מאוד של תרופות, וישנה התאמת תרופה לחולה מסוים על פי מאפייני המחלה שלו/ה, אגרסיביות המחלה, מאפיינים מסוימים של המטופל כמו חשיפות עבר לזיהומים וממצאי MRI. טרשת נפוצה, היא דוגמה מצוינת לתחום שעבר ממתן תרופה בודדת לכולם, לעשרות אפשרויות טיפוליות המותאמות לכל מטופל בנפרד, עם שיפור דרמטי במהלך המחלה ואיכות חיי המטופלים.
תחום השבץ, גם הוא עבר כברת דרך עצומה מאז יכולנו רק לאבחן, ולמסור למטופל ולמשפחתו שמדובר באירוע מוחי, למצב בו ניתן כיום לפתוח כלי דם חסומים בצנתור או במתן חומרים ממיסי קרישים, וכן להתאים טיפול במצב האקוטי על פי מאפייני האוטם, סיבת האוטם ומאפייני המטופל.
כיום אנו יכולים לבדוק גם חוסר תגובה של מטופל מסוים לתרופה מסוימת במעבדה ולהחליף תרופה, ולא לחכות לאירוע מוחי שילמד אותנו עובדה זו.
גם במניעת השבץ ישנה התייחסות למטופל המסוים, לזיהוי מנגנון השבץ ולהתאמת טיפול מניעתי מתאים.
קפיצה מטאורית נוספת בנושא ההתאמה האישית התרחשה באפילפסיה וכיום ישנם ניתוחים למטופלים מתאימים, טיפול באלקטרודות תוך מוחיות וטיפול תרופתי מותאם אישית על פי סוג האפילפסיה, תופעות הלוואי של התרופות ומחלות הרקע של המטופל.
מחלת ניוון שרירים מסוג SMA הינה דוגמה בה אבחנה מדויקת על בסיס גנטי, מאפשרת טיפול ממוקד למחלה שמאט ואף לעיתים עוצר את התדרדרות המטופלים בייחוד בילדים.
רפואה מותאמת אישית, באבחנה ובטיפול כבר כאן, ותמשיך להתפתח לכיוונים רבים נוספים, ותשפר אנו מקווים את הטיפול במטופלינו ואת איכות חייהם.
"דמיינו עולם בו, אחת לשנה, נבצע בדיקת דם לאיתור סרטן, גם כשהוא קטן מאד"
פרופ' עידו וולף, מנהל המערך האונקולוגי, איכילוב
סרטן. גם בשנת 2022 המילה גורמת לצמרמורת ופחד. סרטן. ההורג מספר אחת בישראל ובעולם המערבי כולו. האם יש אור בקצה המנהרה? חד משמעית כן.
הסיכוי של כל אחד ואחת מאתנו לחלות ולמות מסרטן הולך ויורד. בזכות הירידה בעישון, יש פחות סרטן ריאה, ובזכות הזהירות מהשמש יש פחות סרטני עור. בזכות הגילוי המוקדם יש ירידה גדולה במוות מסרטני השד והמעי הגס. בזכות הטיפולים החדשניים גם מי שכבר חלה, יכול להחלים ובוודאי לחיות יותר. אבל יש עוד מה לעשות ולאן להתקדם, לשמחתנו המדע לא עוצר לרגע. תרופות מותאמות אישית כנגד מוטציות של התא הסרטני מצויות בשימוש כבר לא מעט שנים. גם הטיפול האימוני שמעורר את מערכת החיסון כנגד תאי הגידול איננו דבר חדש.
אז מה בקנה?
בדיקות דם לגילוי מוקדם של סרטן - תאים סרטניים מפרישים לדם חומרים שונים, למשל DNA. כאשר הגידול קטן מדובר בכמות זעירה ממש של DNA, אבל הוא שם. בזכות טכנולוגיה משוכללת, ניתן לזהות גם את רסיסי ה- DNA ולאתר סרטן בבדיקת דם. מספר חברות מפתחות בימים אלה בדיקות איתור סרטן לשימוש נרחב. דמיינו עולם בו, נניח, אחת לשנה, נבצע בדיקת דם שתוכל לאתר בדיוק רב סרטן, גם כאשר הוא קטן מאד. נוכל לרפא כך את מרבית סוגי הסרטן. בקרוב מאד זה יקרה.
מעקב מדויק וקל אחר הסרטן – פיתוח נוסף של היכולת לעקוב אחר הסרטן בעזרת בדיקת דם פשוטה. במקום לבצע בדיקות מסובכות כמו MRI או PET CT. בדיקת דם פשוטה תגיד לנו האם הסרטן חזר, האם הטיפול יעיל ואיזה טיפול הכי מתאים.
טיפול קרינתי מדויק רב עוצמה - הקרינה נמצאת בשימוש כנגד סרטן כבר שנים רבות, אך לקרינה תופעות לוואי משמעותיות, כאשר היא פוגעת ברקמות בריאות. מערכות קרינה מבוססות בינה מלאכותית והדמיה משוכללת, נמצאות כעת בשלבי פיתוח מתקדמים, ובקרוב ייכנסו לשימוש גם אצלנו באיכילוב. באמצעות מערכות אלה נוכל להגדיל מאד את מינון הקרינה לגידול ולהקטין את הקרינה לרקמות בריאות. יום אחד, לא מאד רחוק, מערכות אלה יחליפו את הניתוחים המסובכים.
טיפול תרופתי - גם כאן המהפכה בדרך, בעזרת ננוטכנולוגיה נוכל להביא ישירות אל תאי הגידול "מכונות תיקון" שייכנסו אל תאי הסרטן, יערכו מחדש את ה-DNA וימנעו ביטוי של אותם חלבונים הגורמים לסרטן להתפתח. טכנולוגיות כאלה כבר מצויות בשימוש למחלות גנטיות שונות. הכניסה שלהם לתחום הטיפול בסרטן תהיה מהפכה אמיתית.
טיפול אימוני אישי - בתחום ההמטולוגי פותחה בשנים האחרונות טכנולוגית CAR-T. מדובר בטיפול המבוסס על הנדסה של תאי מערכת החיסון של החולה כנגד הגידול. בשנים הקרובות אנחנו צפויים לראות כיצד הטכנולוגיה הזו נכנסת לשימוש גם לתחום האונקולוגי. דמיינו את היום בו נוכל להנדס תאי T ולגרום להם לתקוף באופן ייחודי את סרטן השד של החולה. גם היום הזה לא רחוק.
"לאתר מוקדם את גורמי הסיכון להתפתחות סרטן"
פרופ' נדיר ארבר, מומחה ברפואה פנימית וגסטרואנטרולוגיה ומנהל המרכז המשולב למניעת סרטן, איכילוב
עד תום שנת 2022 צפויים 18 מיליון מקרי סרטן חדשים ברחבי העולם, בישראל צפויים 30,000 מקרי סרטן חדשים. אפשר למנות 150 סוגי סרטן שונים, רובם נדירים, אך דווקא השכיחים שביניהם ניתנים למניעה בזכות בדיקות, כ-80% ממקרי המוות שנובעים מהמחלה נגרמים דווקא מהסוג הניתן לגילוי מוקדם ומניעה, ואלה אכן חדשות מעודדות.
כדי למנוע תחלואה בסרטן או לאתר ולאבחן אותו בשלב המוקדם, פועל המרכז המשולב לאבחון ולמניעת סרטן. במסגרתו מתבצעות בדיקות מקיפות לאבחון ולמניעת סרטן וכן ניתן ייעוץ פרטני ואישי. הבדיקות מתרכזות באבחון ובגילוי של סוגי הסרטן השכיחים ביותר, ביניהם: סרטן העור, סרטן חלל הפה, סרטן השד, סרטן השחלות, סרטן רחם, סרטן צוואר הרחם, סרטן אשכים, סרטן הערמונית, סרטן ריאות, הגדלת בלוטות הלימפה וסרטן בלוטת התריס.
המרכז מיועד לכל האוכלוסייה, ובעיקר למי שנמצאים בקבוצות סיכון כמו מעשנים, אנשים החשופים לשמש ולחומרים כימיים, אנשים בהשמנת יתר עם סיפור משפחתי של מחלה ועוד.
במקרים בהם קיים סיפור משפחתי של סרטן, מופנים המטופלים למומחים מתאימים, לביצוע כל או חלק מהבדיקות, בהתאם למצבו הרפואי ולאבחנת הרופא. מטרת המרכז לאתר מוקדם ככל הניתן את גורמי הסיכון להתפתחות סרטן, למנוע התפתחות עתידית של סרטן, ולאתר מצבים סרטניים בשלביהם המוקדמים.
"תכנון כירורגי תלת ממדי, מאפשר לפגוש את האנטומיה והפתולוגיה של המטופל, לפני הניתוח"
ד"ר שלמה דדיה, מומחה באורתופדיה אונקולוגית ומנהל מרכז לוין לחדשנות כירורגית, איכילוב
ערן גולד, מהנדס (CTO) מרכז לוין לחדשנות כירורגית, איכילוב
עד לפני שנים לא רבות, ניתוחים בוצעו תחת הגישה: "נפתח ונראה", כלומר, המנתחים ידעו מה הבעיה שיש לתקן וסמכו על הכישורים והניסיון שנזקפו לזכותם. לעתים הם נדרשו ליכולת האלתור כדי להתמודד עם הפתעה לא צפויה שצצה במהלך הניתוח, שהרי רק כשפתחו את גוף המטופל נחשפו למלוא הבעיה.
לאחרונה נוסף נדבך חדש לתהליך הכירורגי, המתקיים לפני הניתוח ובמהלכו. מדובר ב"תכנון כירורגי תלת ממדי" שמסתמך על ההדמיות האישיות של המטופל (סריקות CT ו/או MRI) ומאפשר לצוות לפגוש את האנטומיה והפתולוגיה הייחודית של המטופל, עוד לפני שהוא שוכב על שולחן הניתוחים.
"התכנון הכירורגי בתלת ממד", מתחיל בסיגמנטציה - הפיכת רצף ההדמיות הדו- ממדיות למודל וירטואלי תלת ממדי של איברי גוף המטופל. לפעמים מודל כזה מספיק כדי להבין פרטים חדשים שלא היו ברורים מגלילה בין תמונות הסריקה, למשל מהלך כלי דם סביב גידול, או צורת העיוות של עמוד שדרה עם עקמת מורכבת.
במקרים אחרים, נדרשים להוציא לפועל תכנית מורכבת יותר, למשל: הכוונה של בורג למיקום רגיש בחוליה בעמוד השדרה, או הכוונה של מחט למרכז גידול כדי להקפיא אותו. הליכים כאלה דורשים לא רק תכנון קפדני אלא גם ביצוע מדויק. כאן באה לידי ביטוי המשרעת הרחבה של היכולות התלת ממדיות. מהנדס/מעצב רפואי, בונים כלי עזר מותאמים אישית לאנטומיה של המנותח, אותם מדפיסים בתלת ממד מחומרים ייעודיים. כלים אלה "מתלבשים" על העצם ודרכם מושחל המסור או המקדח היישר למקום שתוכנן. כלי עזר כזה מאפשר כריתת עצם מדויקת ומצומצמת, להוצאת הגידול בשלמותו ושמירה על מקסימום עצם בריאה. אם בעבר גידולי עצם בקרבת הברך היו מחייבים כריתה מלאה שלה, היום הדבר נחסך. הדפסה תלת ממדית מאפשרת גם יצירת משתל מותאם אישית למילוי חסר העצם שנוצר לאחר הסרת הגידול. חזית המחקר שואפת לגדל רקמת עצם מתאי הגזע של המטופל ולהשתילה במקום החסר שנוצר.
במקרים בהם לא ניתן להשתמש בכלי עזר מודפס, כמו בניתוחי בטן, הכירורגיה עושה שימוש במשקפי מציאות רבודה שמציגים את המודל הווירטואלי (התוכנית הכירורגית) על גבי המטופל, כך שהמנתח נחשף למידע שעדיין לא ראה כי הוא מוסתר על ידי רקמות שונות.
