בין התרחישים הקשים עמם מתמודדת ישראל מאז פרוץ מלחמת "חרבות ברזל" – קיים אתגר חיזוק מערכי השיקום הגופני והנפשי במדינה. בשלהי חודש דצמבר, כ-3 חודשים לאחר האירועים הקשים של "השבת השחורה" מתמודדת מערכת הבריאות עם אלפי נפגעים, ובכללם חיילים לוחמים בחזית ונפגעי אירועי הטרור. לפי הערכות, במהלך המלחמה צפויים בין 5,000 ל-10,000 נפגעים חדשים עם פציעות טראומה, שכמחציתם יידרשו למסגרת שיקומית לטיפול בפגיעות וכן לשיקום נפשי.
נקודת הפתיחה של מערך השיקום הגופני בתחילת המלחמה מציגה תמונה קשה: לפי נתוני משרד הבריאות, בסוף 2022 היו בישראל 957 מיטות לשיקום מסוגים שונים, בהן מיטות לשיקום כללי, שיקום ילדים, שיקום אורתופדי, נוירולוגי ונשימתי וטיפול נמרץ שיקומי למחוסרי הכרה. שיעור מיטות השיקום אמנם עלה ב-1% בשנה האחרונה, אך רשם מגמת ירידה של 2% מאז שנת 2015. בהשוואה עולמית, שיעור המיטות לטיפול שיקומי בישראל (0.3 לאלף נפש), נמוך ב-40% מהממוצע במדינות החברות ב—OECD, וגם נמוך ממדינות רבות באירופה, ובהן גרמניה (2 לאלף נפש), אוסטריה (1.3 לאלף נפש) ושוויץ (0.8 לאלף נפש).
"עוד לפני מאורעות ה-7 באוקטובר, היה ברור במשרד הבריאות שאנחנו נמצאים בחסר של מיטות לשיקום בפריפריה הדרומית והצפונית ובירושלים. לכן הוחלט על פרויקטים להגדלת מספר מיטות השיקום", מציין ד"ר ירון סחר, מנהל אגף השיקום במשרד הבריאות ומומחה לרפואת שיקום.
בדרום נפתח מרכז רפואי שיקומי - עדי נגב, וכן מתבצע בינוי של מרכז שיקום במרכז הרפואי סורוקה. בירושלים, במרכז הרפואי הדסה הר הצופים נבנה בניין שיקום חדש, 2 מחלקות השיקום הראשונות עתידות להיפתח בו בתחילת 2024, וכן נבנה מרכז שיקום בבית החולים פדה פורייה בצפון בו עתידות להיפתח מחלקות לשיקום צעירים, ילדים ומבוגרים, בקיץ הקרוב.
"עם תחילת המלחמה, היה ברור שאנחנו עומדים בפני אתגר גדול ולכן פעלנו גם להרחבת קיבולת השיקום בבתי החולים הגדולים כמו שיבא, איכילוב ובית לוינשטיין שהקים יחידת שיקום בבית החולים בילינסון", מוסיף ד"ר סחר.
מתי נדרש שיקום פיזי?
"השיקום הפיזי מתייחס בעיקר לפגיעות אורתופדיות, למשל פגיעה באחת הגפיים, פגיעות וחבלות נוירולוגיות בראש ובעמוד השדרה וכן במקרים של אשפוז ממושך לאחר ניתוח או שהייה בטיפול נמרץ, כאשר התפקוד הגופני של המאושפז נפגע ונדרשת התערבות שיקומית. חשוב לציין שלעיתים קיים פער בין הפגיעה התפקודית לרמה הרפואית. אפילו במקרים שמוגדרים רפואית קלים, עלולה להיווצר פגיעה שדורשת שיקום", משיב ד"ר סחר.
כך למשל, פציעות מקליע שחודר לכף היד, או קליע שנכנס ויצא באזור הלחי מוגדרות אמנם קלות, אבל עלולות לגרום לפגיעה תפקודית שדורשת שיקום".
"גם נזק שמיעתי שמוגדר לעיתים 'קל', עלול לדרוש טיפול שיקומי משמעותי. פציעות קשות כמובן דורשות טיפול שיקומי לתקופות ממושכות. כשחייל נפגע מירי לכף הרגל שריסק את העצמות, השרירים והעצבים, הוא צריך ללמוד ללכת מחדש ולשמור על שיווי משקל – והתהליך עשוי להימשך חודשים", קובע פרופ' רוני גמזו, מנהל בית החולים איכילוב ומי שמונה לפרויקטור האחראי לתחום השיקום הפיזי של נפגעי המלחמה בישראל.
לדברי פרופ' גמזו: "שיקום כתוצאה מפגיעות טראומה במלחמה כרוך ב-3 חודשי אשפוז בממוצע, ובמצבים קשים במיוחד גם חודשים ארוכים. גם לאחר תום האשפוז – רבים מהנפגעים נדרשים לטיפולים שיקומיים לפרקי זמן ממושכים כדי להשיב יכולות מוטוריות ותפקודיות, בין השאר באמצעות פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, טיפולים שיקומים במים (הידרותרפיה) ושיטות רבות נוספות. נכון לימים אלה, כבר מאושפזים במערך השיקומי ברחבי הארץ כ-300 חיילים שנפגעו מאז פרוץ 'חרבות ברזל'".
מדיניות משרד הבריאות ל"שיקום" תחום השיקום
"אנחנו מעוניינים לקדם מספר ערוצים במקביל, לטובת שירותי השיקום במדינה. ראשית לוודא שתהיינה מספיק מיטות שיקום, בכל הארץ, זאת על ידי גידול משמעותי נוסף במספר המיטות לפחות בשנה הקרובה. בנוסף אנחנו מנסים לבנות מערכת שיקומית שתהיה גמישה ולהרחיב את מערכת השיקום הקהילתי שכוללת אשפוזי יום בקהילה, בבית החולים ואפילו בבית. כמובן שלצד זאת חשוב ביותר ההון האנושי, שכולל עבודת צוות: רופא שיקום, מרפאים בעיסוק, קלינאי תקשורת, עובדים סוציאליים, ובנוסף מרפאים באומנות ועוד. כדי להתגבר על המחסור בהון האנושי, אנחנו מתכוונים להרחיב את ההתמחות בשיקום. הייתי רוצה שעוד כמה עשרות מתמחים יבחרו להתמחות בשיקום, לעת הזו יש בישראל כ-200 רופאי שיקום, וזה בהחלט לא מספיק", מציין ד"ר סחר.
במקביל בוחנים במשרד הבריאות שיטות שונות להגדלת כוח האדם של מקצועות השיקום שנמצא במערכת הפרטית, כדי להעבירו למערכת הציבורית, למשל קלינאי תקשורת.
"ישנם יתרונות רבים לעבודה במערכת הרפואית הציבורית, כמו ביטחון תעסוקתי, קשר עם האקדמיה, וכן מפגש עם מקרים מורכבים ומעניינים יותר", אומר ד"ר סחר.
לחלץ את הפקק
ההיערכות בתחום השיקום דורשת, לפי פרופ' גמזו, התמודדות עם 4 צווארי בקבוק: כסף, מקום, טכנולוגיות וכאמור כוח אדם.
"גם אם יעבירו מחר מיליוני שקלים כתוספת להרחבת מערך הטיפול השיקומי, עדיין יהיה צורך במקום לאשפז את הנפגעים, יידרשו כלים טכנולוגיים וכוח אדם מיומן", מדגיש פרופ' גמזו.
בהיבט הכלכלי, אוריאל בוסו, שר הבריאות ומשה בר סימן טוב, מנכ"ל המשרד בשיתוף אגף השיקום ופרופ' גמזו, מקיימים מגעים מול משרד האוצר להשקעה בהיקף של כ-100 עד 150 מיליון שקל נוספים להרחבת מערך השיקום במדינה.
לצד זאת, פרופ' גמזו פועל גם להרחבת הטיפולים השיקומיים הניתנים בקהילה באמצעות קופות החולים. על רקע ההובלה של קופות החולים בהיערכות של מערכת הבריאות בימי ההתמודדות עם מגפת הקורונה. בתחום השיקום קופות החולים מחווירות, לאחר שבמרוצת השנים לא השקיעו במערכים משמעותיים למתן טיפול שיקומי בקהילה.
"יש כשלים פנימיים שמנעו השקעה של הקופות בתחום השיקומי, בין השאר בגלל ריבוי המקצועות בתחום הזה. החוזק במערכת הבריאות הישראלית מתבסס גם על קופות חולים, וחשוב למצות את כוחן גם במהלך הנוכחי. במסגרת ההיערכות המחודשת בהחלט מתקיימים מאמצים להרחיב את השירותים השיקומיים שניתנים בקהילה", מדגיש פרופ' גמזו.
ד"ר סחר, כיצד תגדיר את איכותה של מערכת השיקום הגופני בישראל?
"אני חושב שיש לנו מערכת טובה מלכתחילה, מאוד איכותית, שמגיעה לאחר הכשרה מאוד טובה. יחד עם זאת אנחנו ללא ספק ניצבים בפני אתגר ענק, ואני מקווה שנצלח אותו".
האם יש קשר בין שיקום גוף ונפש?
"באופן גורף, תמיכה נפשית ופסיכו סוציאלית היא חלק אינטגרלי בתהליך השיקום. האירוע הקשה שפקד אותנו מעצים את חשיבותה של בריאות הנפש כחלק מהמערך השיקומי. לאור זאת משרד הבריאות דואג לתגבר את המערך הפסיכוסוציאלי במחלקות השיקום", קובע ד"ר סחר.
ענייני שבנפש
כאמור קיימת הלימה בין בריאות הגוף והנפש, אבל סוגיית הבריאות הנפשית של מי שחוו את הזוועות ב-7 באוקטובר, פצועי המלחמה, חיילים ואזרחים, ניצבת גם כסוגיה חשובה בפני עצמה.
"ב-7 אוקטובר ישראל חוותה אירוע בסדר גודל שאף מדינה בעולם המערבי לא יכולה לדמיין. יחד עם זאת, חשוב להבין שאירועים טראומטיים הם לא בהכרח אירועים של בריאות הנפש. במהלך החיים מתרחשות טראומות והנפש שלנו בנויה באופן מופלא, עם כוחות אינטואיטיביים וייחודיים, לכן היא יכולה להתגבר על אסונות קשים ביותר. מכאן שכאשר אנשים חווים אירוע טראומטי, אין זה אומר בהכרח שהם יצטרכו לעבור טיפול אינסופי אצל פסיכולוג. רובם, ידעו לגייס כוחות נפש בעזרת הסביבה – המשפחה הקהילה, כוחות מספקים להתמודדות עם טראומה, קשה ככל שתהיה", מסביר ד"ר גלעד בודנהיימר, מנהל האגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות ופסיכיאטר ילדים ונוער.
להערכתו, כ-15%-10% מהאוכלוסייה, יזדקקו למענים יותר מדויקים של מערכי בריאות הנפש.
גם לנוכח "צפירת ההרגעה" שד"ר בודנהיימר משמיע, הגענו למלחמה בחסר משמעותי, בתחום בריאות הנפש.
"מצבה של מערכת בריאות הנפש בישראל הייתה לאורך שנים בחסר משמעותי. בשנת 2015, יושמה הרפורמה שהעבירה את הטיפול בבריאות הנפש לקופות החולים והיא באמת לקחה חלק בהנגשה של השירותים לרבים, שלא העזו לחלום על הגעה לקופת החולים בקהילה לקבל שירותי בריאות נפש. אבל עם הזמן הביקוש הלך ועלה אלא שההיצע לא עלה בהתאם לצורך, והגענו למצב שזמני ההמתנה הלכו והתארכו. נוצרה בעיה קשה של יכולת להעניק שירות בזמן סביר ובפריסה ראויה, בעיקר בגלל העדר כוח אדם. אם מסתכלים לאורך 7 שנים, מסתבר שכ-1/3 מאוכלוסיית ישראל צריכה או צורכת שירותי בריאות נפש. כל זאת עוד לפני המלחמה", מציין ד"ר בודנהיימר.
מה המשמעות?
"המשמעות היא שאם פעם השתמשנו בביטוי 'בריאות הנפש' כאל מחלות של אוכלוסייה לא רחבה, היום אנחנו מבינים שצורך ב'בריאות נפשית מאוזנת' הוא צורך של כלל האוכלוסייה. בריאות הנפש לא שונה בהיבט הזה מבריאות הגוף, במצבים מסוימים כל אדם עלול לסבול מתופעה רפואית כלשהיא ובכללה גם מבריאות הנפש. אחרי מגפת הקורונה הגיעה המערכת להבנה שיש חשיבות גבוהה למניעה ולקידום בריאות – בתחום בריאות הנפש. אלא שסביב הצורך הזה, הגענו למצב שהביקוש עולה ובהתאמה גם החסר עולה. המערכות לא מכילות את היקף הצורך והשוק הפרטי הולך ומתחזק על חשבון המערכת הציבורית. שכרם של אנשי בריאות הנפש במערכת הציבורית, לא השתנה משמעותית", מסביר ד"ר בודנהיימר.
מה חשוב שנבין על צירוף המילים – בריאות נפשית?
"בריאות נפשית היא הסתכלות רחבה יותר מאשר הטיפול במרפאת הפסיכיאטר. בריאות נפשית משמעה גם ברמת הקהילה: המתנ"ס, וועד הורים בבית הספר ועוד מיני קהילות שכולנו משתייכים אליהן. כולנו נצטרך לראות כיצד להיעזר בקהילות כדי להעניק מרכיבים של חוסן. אם לאדם יש מחשבות מטרידות, או הילד שלו לא נרדם בלילה, לא בטוח שהוא צריך להגיע לפסיכיאטר. יכול להיות שמספיק לו להקשיב להרצאה בתחום, להבין שאחרים גם סובלים מבעיות דומות, לקבל עצה כזו או אחרת שיכולה לעזור, ואולי הדברים יסתדרו".
מה מתוכנן בתחום בריאות הנפש?
"הטרגדיה שחווינו ב-7 באוקטובר, שמה את תחום בריאות הנפש במודעות והביאה אותה לקדמת הבמה. בעת הזו אנחנו צריכים לקוות לשינוי מהותי. קיימת הבנה שאחד האירועים המשמעותיים שעלינו לטפל בהם הוא שיקום החברה הישראלית, בוודאי בהיבט הנפשי. כדי לאפשר זאת, צריך לעשות שינוי מהותי במודל ההשתכרות של אנשי המקצוע השונים בבריאות הנפש ברפואה הציבורית. עלינו למצוא דרכים לעודד את הדיסציפלינות השונות בבריאות הנפש לחבור למערך הציבורי. כמובן שיש במערכת הציבורית ערכים מוספים, לעומת המערך הפרטי כמו הדרכות, עבודה בצוות רב מקצועי, יכולת קידום ואקדמיה", מציין ד"ר בודנהיימר.
כיום רשומים בשירות בריאות הנפש הציבורי, כ-1,600 פסיכיאטרים בעלי רישיון. 2/3 מתוכם נמצאים בתקנים במערכת הציבורית. לדברי ד"ר בודנהיימר, במקרה של ההון האנושי הפסיכיאטרי, עלינו לגדול באופן אובייקטיבי, כלומר ליצור גדילה משמעותית במספר המתמחים. מספר מסיימי התמחות בפסיכיאטריה בשנה עומד על כ-75 מתמחים. יש להגדיל משמעותית את המספר הזה ולפעול באותו אופן לגבי הפסיכולוגים והפסיכותרפיסטים ובכללם גם עובדים סוציאליים.
לאן תרצה להוביל את מערך בריאות הנפש בעוד כשנתיים?
"הייתי רוצה לראות מערכת שהכפילה עצמה, מערכת שיודעת לתת הכשרות בצורה רוחבית לא רק לאנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש אלא גם לרופאי משפחה ולרופאי ילדים, לצוותי סיעוד, לתזונאים ובעצם לכל אנשי המקצוע שעובדים במערכת הרפואה הראשונית, כך שידעו לתת רפואה מודעת טראומה ומענה לתסמינים ראשונים בהקשר של טראומה וחרדה. כמו כן הייתי רוצה לראות מערכת קהילתית יותר חזקה בשילוב של חינוך, שירותי רווחה, רשויות מקומיות ובריאות, שתדע לתת את המענים ברובד הקהילתי, כך שאנשים ירגישו שיש להם מערכת לאומית תומכת ושאין בהכרח צורך בפנייה לאנשי בריאות הנפש. במערך הטיפולים הייתי רוצה לראות טיפולים יותר מדויקים ומותאמים אישית לאדם ברגע נתון. זאת על ידי מערכות שיודעות למדוד את מצבו של האדם ולהעניק לו טיפולים בהתאם למה שהוא צריך, בקהילה בה הוא חי".
משפט מרגיע מפסיכיאטר לסיכום?
"אני חושב שלכולנו יש כלים לסייע לעצמינו ולזולת. כשאנחנו עוזרים לאחר אנחנו בעצם עוזרים גם לעצמינו. היכולת לעזור ולהירתם, לראות את הצורך של האחר עם חמלה ואמפתיה. זהו החוסן שיש לכולנו".
