הטיפול בסרטן השד עבר שינוי דרמטי במהלך 3 העשורים האחרונים. חידושים ניכרים בתחום הטיפול האונקולוגי הקלאסי וגם בתחום הטיפול הכירורגי. בעבר הרחוק, אישה שנדרשה לעבור כריתת שד חלקית או מלאה, עשתה זאת אצל כירורג השד, ללא שיח על שחזור השד. שחזור השד, אם האישה בחרה בכך, בוצע רק לאחר הכריתה ותהליך ההחלמה. בשנים האחרונות הצטרפו אל כירורגי השד בחדר הניתוח גם המומחים בכירורגיה פלסטית לטובת ביצוע שחזור שד מיד לאחר כריתתו.
"כיום, הטיפול המקובל בסרטן שד הוא ניתוח משמר שד בשילוב עם הקרנות (בנוסף לטיפול אדג'ובנטי/ניאואדג'ובנטי של כימותרפיה, טיפול ביולוגי והורמונלי - כשיש צורך)", מסבירה ד"ר מריאן חטיב מנהלת מרכז השד במרכז הרפואי איכילוב ת"א.
ד"ר חטיב, התמחתה בכירורגיה כללית בחטיבה הכירורגית באיכילוב ובהמשך עברה גם תת התמחות בכירורגית שד אונקופלסטית ושחזורית באוקספורד. כיום ד"ר חטיב היא כירורגית השד האונקופלסטית היחידה בארץ, שמבצעת גם את ניתוח הכריתה וגם את ניתוח השחזור, במסגרת הרפואה הציבורית.
"כשהתחלתי התמחות בכירורגיה, היו נשים בודדות שעבדו כמנתחות ועוד פחות שהתמחו במחלה שהיא כל כך נשית ואינטימית, עם השנים הבנתי ששם אני רוצה להיות - אישה למען ועבור הנשים", מספרת ד"ר חטיב.
מהי דיסציפלינת כירורגיית השד האונקופלסטית?
"כאשר מדובר בגידול שנפחו מהווה יותר מ-20% מנפח השד, כריתת הגידול תוך כדי שימור צורה מקובלת של השד הופכת ליותר מאתגרת. במקרים הללו כ-85% מהחולות שעוברות ניתוח משמר שד סטנדרטי מדווחות על חוסר שביעות רצון ועל עיוות אסתטי של השד, דבר אשר משליך על מצבן הפסיכולוגי ודימוי הגוף שלהן. על רקע זה ולנוכח ממצאים אלה, 'נולדה' והתפתחה דיסציפלינת כירורגיית השד האונקופלסטית שעקרונותיה התחילו להופיע באירופה כבר בשנות ה-90, וביתר שאת בשנים האחרונות ברחבי אירופה ובארה"ב. מדובר בשיטה ניתוחית המשלבת כריתה אונקולוגית רחבה תוך כדי 'עיצוב מחדש' של השד, וזאת על ידי הסתמכות על העקרונות האונקולוגים יחד עם שימוש בטכניקות מעולם הכירורגיה הפלסטית".
מהן היתרונות של גישה חדשה זו בניגוד לאחרות?
"בנוסף ליתרון האסתטי שגישה זו מעניקה לשד, היא גם מאפשרת למתוח את הגבולות של שימור השד ומשמשת, בין היתר, לכריתה של גידולים גדולים שבעבר חייבו כריתה מלאה של השד. עבודות רבות הראו שבניתוחים מסוג זה שיעור השוליים הכירורגים המעורבים לאחר הניתוח נמוך יותר מאשר בניתוח משמר שד רגיל (12% לעומת 21%) ושיעור הניתוחים החוזרים (Re-excisions) גם הוא נמוך יותר (4% לעומת 14.6% בניתוח סטנדרטי). בנוסף, נחסך מהאישה המנותחת מעקב אצל מספר רופאים שונים, כאשר הניתוח מבוצע אצל כירורג שד שהוא גם כירורג אונקופלסטי".
שניים מי יודע!
לדברי ד"ר חטיב, הגישה האונקופלסטית מתבססת על שני עקרונות כלליים:
"עיקרון אחד הוא ארגון מחדש של הנפח- Volume Displacement: שבשמה האחר גם נקראת Therapeutic Mammoplasty. נשים עם שד גדול או בינוני עם מידה מסוימת של צניחה (ptosis) ירוויחו משיטה זו, שבה משתמשים במתלה שמורכב מדרמיס ופרנכימה של רקמת השד הסמוכה הנותרת כדי למלא את החלל שנוצר מכריתת הגידול. חשוב לציין שסימטריזציה של השד השני היא חלק בלתי נפרד מגישה זו.
העיקרון השני הוא החלפה של נפח- Volume Replacement - כאשר הגידול הוא בנפח גדול יותר. כלומר, יחס גידול/שד הוא גדול, או כאשר השד קטן, אז קיים קושי לשחזר את השד בשיטת 'הארגון מחדש', ולכן יש יותר פגמים משום שרקמת השד הנותרת אינה מספקת לצורך ארגון מחדש ומילוי הפגם הנוצר. במקרים אלה מתעורר הצורך בשימוש ברקמה שהיא חיצונית לשד".
ד"ר חטיב, מספרת כי שיטה שהפכה מאוד פופולרית בשנים האחרונות באירופה וגם במזרח הרחוק, היא שימוש במתלים המבוססים על הסעיפים הלטראליים של כלי הדם בבית החזה.
"המתלים הללו מרחיבים את האינדיקציות לשימור שד עם מינימום תחלואה, החלמה מהירה ותוצאות אסתטיות מצוינות. מתלה זה מעוצב על בית החזה הלטרלי כדי לכלול מקטע של דרמיס ושומן במקביל לצלעות (ללא שריר, ועל כן אין פגיעה בתפקוד או בתנועתיות), שמשמש למילוי החלל שנוצר בשד בעקבות כריתת הגידול".
היכן את צופה שהכירורגיה האונקופלסטית תהיה בעתיד?
"לדעתי השאיפה תהיה לביצוע ניתוח אחד – כריתה מלאה או חלקית ושחזור, שיתבצע על ידי מומחה באונקופלסטיקה. להערכתי להתמחות הזו ניתן יהיה להגיע גם מהכירורגיה הכללית וגם מהכירורגיה הפלסטית. בעתיד אין לי ספק שהנשים תיבחרנה להיות מנותחות אצל כירורג אחד שמומחה בביצוע כריתה ושחזור במהלך ניתוח אחד. כיום בבתי החולים המובילים בעולם כירורגיית שד אונקופלסטית תופסת את מקומה והופכת להיות חלק אינטגרלי מתוכניות ההתמחות והכירורגיה בבתי החולים. בישראל, המרכז הרפואי איכילוב ת"א, הוא פורץ דרך בארץ בהכנסת הגישה האונקופלסטית לטיפול הכירורגי הרוטיני בסרטן השד (באינדיקציות הנכונות) כחלק בלתי נפרד מהטיפול הכירורגי האונקולוגי", מדגישה ד"ר חטיב.
