סרטן החלחולת או סרטן הרקטום הוא סוג של סרטן המעי הגס שמתפתח בחלקו הסופי של המעי הגס המצוי ברובו באגן. לפי נתוני משרד הבריאות, סרטן המעי הגס והחלחולת הוא השלישי בשכיחותו בישראל בקרב גברים, אחרי סרטן הערמונית וסרטן הריאה, והשני בשכיחותו אצל נשים, אחרי סרטן השד. נתוני החברה האמריקאית לסרטן לשנת 2023, מראים שגידולי החלחולת מהווים כ-30% מכלל גידולי סרטן המעי הגס, 34% מגידולי המעי הגס של גברים ו-27% מהגידולים של נשים.
מאחר והחלחולת ממוקמת עמוק באגן, בצמוד לאברי האגן ובהם בלוטת הערמונית, צינוריות הזרע, צוואר הרחם, הרחם והשלפוחית, הגישה הניתוחית לאזור זה קשה יותר, בהשוואה לגישה למעי הגס.
לדברי ד"ר אילן קנט, מומחה לכירורגיה כללית וקולורקטאלית בבית החולים הרצליה מדיקל סנטר, וכירורג בכיר במרכז הרפואי שיבא, ניתוחים להסרת גידולים ממאירים מהחלחולת נחשבים מורכבים במיוחד בתחום הכירורגיה הכללית. "גם אם ניתוחים אלה מצליחים להסיר את הגידול סרטני מהגוף, הם עלולים להיות מלווים בהפרעות תפקודיות ופגיעה באיכות החיים הכוללת".
בעולם הרפואה אף מוכרת תסמונת LARS, תסמונת רווחת ומצערת, שמאופיינת בחוסר שליטה על סוגרים שמתפתחת בעקבות ניתוח להסרת גידולים מהחלחולת. תסמונת זו מתפתחת לפי מחקרים בקרב שיעור בלתי מבוטל של 17% - 56%מהמטופלים שעוברים ניתוחים לסרטן החלחולת.
התאמה אישית
"אחת ההתפתחויות המשמעותיות בתחום סרטן החלחולת מגיעה בשנים האחרונות מתחום האונקולוגיה, עם המעבר ל'רפואה מותאמת אישית', אשר מאפשרת התאמה של טיפולים רפואיים ביולוגיים ואימונותרפיים למטופלים שאובחנו עם סרטן בהתאם לפרופיל הגנטי הספציפי של הגידול הסרטני", מציין ד"ר קנט.
הבשורה העדכנית בתחום עבור המאובחנים עם סרטן הרקטום היא סביב תרופה אימונותרפית שניתן להתאימה למטופלים, במקרים בהם מתגלה בסריקה גנומית של דגימת הגידול (ביופסיה) כי מצוי בו חלבון בשם PD-L1. בפרסום ראשוני, מעודד ודרמטי ביוני 2022 של חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת ייל בכתב העת New England Journal of Medicine, דווח על 12 מטופלים שאובחנו עם סרטן החלחולת ועם ביטוי חיובי לחלבון המדובר ברקמת הגידול, ועברו את הטיפול התרופתי בהצלחה, כאשר בחלוף שנה – כולם הוגדרו עם "תגובה קלינית מלאה" ועם היעלמות הגידול, באופן שחסך מהם את הצורך לעבור את הניתוח המורכב ברקטום.
"זוהי בשורה משמעותית ביותר, אם כי היא עשויה להוות בשלב הקרוב רק פתרון חלקי, שכן המוטציה המדוברת מופיעה רק אצל 15%-10% מהחולים בסרטן הרקטום", מסביר ד"ר קנט.
לצד בשורה זו,כיום מומלץ לחלק מהמאובחנים עם סרטן החלחולת, בהתאם למאפייני הגידול, על קבלת טיפול מקדים (נאואדג'ובנטי) בכימותרפיה או בהקרנות לפני הניתוח, באופן שעשוי להביא בכ-30% מהמקרים לנסיגת הגידול לחלוטין או לנסיגה חלקית שלו באופן שמאפשר להימנע מניתוח. במצבים אחרים, טיפול מקדים גם מעלה את הסיכויים לניתוח מצומצם יותר ברקטום, שהוא בטוח יותר ומשמר מקטעים נרחבים יותר. טיפולים אלה גם עשויים להפחית את הסיכון לחזרה מקומית של המחלה לאחר הניתוח.
טכנולוגיה רובוטית
בעשור האחרון השתכללו ניתוחי הרקטום והפכו לזעיר פולשניים בגישה לפרוסקופית."הניתוחים הלפרוסקופיים מאפשרים כריתה של הגידול הרקטאלי דרך חתכים זעירים ולצד זאת תורמים להתאוששות מהירה יותר, קיצור של תקופת ההחלמה ותוצאות קוסמטיות טובות יותר, ללא צלקת משמעותית שנותרת לאחר הניתוח".
עם זאת, הסיכון לסיבוכים תפקודיים לאחר הניתוח כמו 'תסמונת LARS' נותר בעינו, ובקהילה הרפואית והמדעית חיפשו שיטות נוספות להפחתתו", מספר ד"ר קנט.
השלב הבא והחדשני, שמוטמע לאחרונה במרכזים רפואיים בישראל, הוא בניתוחים רובוטיים שמאפשרים דיוק רב יותר בביצוע החתך להסרת הגידול הרקטאלי.
"לרובוט יתרונות רבים בניתוחי חלחולת, בשל המצלמה התלת ממדית המתקדמת שלו, אשר מגדילה עד פי 10 וברזולוציה שמאפשרת צפייה בשדה הניתוחי באופן חד וברור", אומר ד"ר קנט ומוסיף: "הרובוט גם מאפשר לבצע חיתוך והפרדה של הגידול מכלי הדם ואיברי האגן הסמוכים ברמת דיוק גבוהה ביותר".
שיטה מדויקת זו עשויה להפחית את הסיכון לפגיעה בעצבים סמוכים באגן ששולטים על שלפוחית השתן ואיברי הרבייה, וחוסכת פגיעה תפקודית, כזו שעלולה להתבטא באי שליטה על סוגרים וירידה בתפקוד המיני.
הרובוט שצבר עד כה ניסיון בשנים האחרונות בניתוחי רקטום הוא רובוט דה וינצ'י של חברתIntuitive Surgical, ולאחרונה הוכנס לשימוש רובוט נוסף של חברת Johnson & Johnson.
הרובוט דה וינצ'י שדגם חדיש יותר שלו הוכנס לאחרונה לשימוש,מורכב ממערכת בעלת 4 זרועות ומערכת הפעלה (קונסולה) בה יושבים המנתחים ומזיזים את ידיות ההפעלה. מצלמה תלת ממדית שממוקמת על אחת מזרועות הרובוט מאפשרת לצפות באזור המנותח ברזולוציה גבוהה, וכלי הניתוח ממוקמים על זרוע נוספת שניתנת להזזה בתנועות מעגליות. הרובוט גם חוסך מהמנתחים את הצורך בעמידה ממושכת בניתוח ובכך מפחית את הסיכון לעייפות בניתוח ומשפר את סיכויי ההצלחה.
חשוב להדגיש כי הרובוט אינו מחליף את הכירורג המומחה: "המנתח הוא ששולט בזרועות הרובוט ובמצלמה המותקנת בו, ובאמצעות יכולת לראייה טובה ברזולוציה גבוהה, הוא יכול לבצע חיתוכים עדינים יותר ובטווח תנועה רחב יותר, באופן שמשפר את בטיחות הניתוח ומפחית את הסיכון לתופעות לוואי וסיבוכים", מחדד ד"ר קנט.
סקירה רפואית בנושא קבעה לאחרונה כי ניתוחים רובוטיים מועילים במיוחד למטופלים עם השמנת יתר, ואלה שעוברים ניתוחים עם שימור הסוגרים (sphincter-preserving). המגמה של מעבר מניתוחים לפרוסקופיים לניתוחים רובוטים לסרטן הרקטום מפחיתה את הסיכון לסיבוכים. לפי אחד המחקרים מארה"ב שפורסם לאחרונה, הניתוח הרובוטי הפחית ב-51% את הסיכון הכולל לסיבוכים בהשוואה לניתוחים סטנדרטיים בגישה זעיר פולשנית.
התפתחות נוספת היא במקרים שבהם מאובחנים גידולים סרטניים ראשוניים המוגבלים לשכבת רירית החלחולת, מבלי שהתפשטו לבלוטות לימפה או חלילה פיתחו גרורות. ניתן כיום להסיר גידולים מסוג זה בהליך ניתוחי חדשני בגישה ניתוחית שצוברת תאוצה דרך פתחי גוף טבעיים, ובמקרה זה דרך פי הטבעת. ניתוחים אלה מייתרים את הצורך בביצוע חתך חיצוני להכנסת הציוד הניתוחי ועל כן אינם כרוכים בצלקת.
"ניתוחים שנעשים דרך פתחים טבעיים מאפשרים לשמור על תפקוד הסוגרים בצורה מיטבית, משפרים את הזמן ההחלמה, מפחיתים את הסיכון לזיהומים שעלולים לחדור מחתכים ניתוחיים, ומצמצמים את הסיכון לפגיעה באיכות החיים", מסכם ד"ר קנט.
בשיתוף הרצליה מדיקל סנטר
