מ', אישה בת 32 בריאה בדרך כלל וללא טיפול תרופתי קבוע, הייתה בשבוע ה-34 להריונה הראשון כאשר החלה לסבול מקוצר נשימה הולך וגובר. היא הניחה כי מדובר במהלך הטבעי של הריון מתקדם, אולם בימים הבאים קוצר הנשימה הלך והחריף והופיע אפילו במאמץ מינימלי של הליכה לשירותים. בלילה בו פונתה למיון היא איבדה את הכרתה לאחר שקמה במהירות. אמבולנס שהוזמן לביתה מצא אותה מתנשמת ובבדיקת המדדים לחץ הדם היה נמוך, הדופק גבוה ורמת החמצן בדם הייתה נמוכה. צוות האמבולנס החל מיד בטיפול והביאה לבית החולים. באקו לב שבוצע בחדר מיון על ידי תורן המחלקה הקרדיולוגית, נצפה כי צד ימין של הלב מורחב וקיימת הפרעה ניכרת בהתכווצותו – ממצאים המעלים חשד לתסחיף ריאתי חריף. בדיקת CT מהירה אישרה את האבחנה: מ' סובלת מתסחיף ריאתי גדול המערב את שני עורקי הריאה הראשיים.
לא להיסחף!
תסחיף ריאתי הינו חסימה של אחד או יותר מן העורקים המובילים דם לריאות, לרוב על ידי קריש דם שנוצר בוורידי הרגליים, נסחף אל החדר הימני של הלב עם זרם הדם, ומשם לעורקי הריאות. חסימת עורק ריאתי מובילה להפרעה בזרימת הדם לריאה ובחילוף הגזים בריאות, שתתבטא בין השאר בירידה ברמת החמצן בדם. בנוסף, העלייה הפתאומית בתנגודת עורקי הריאה כתוצאה מנוכחות הקריש גורמת לעומס חריג על מדורי הלב הימניים (האחראיים על הזרמת הדם לכיוון הריאות לצורך חמצון), אשר גורם במקרים קיצוניים לירידה חדה בתפוקת הל , לאיבוד הכרה, ואף למוות.
השכיחות של תסחיף ריאתי הינה כ- 50 מקרים ל-100,000 נפש לשנה, כלומר, בישראל צפויים כ- 4,500 מקרים בשנה. גורמי סיכון לתסחיף ריאתי כוללים גיל מבוגר, הריון, הפרעות קרישה מולדות או נרכשות, טיפול הורמונלי כגון גלולות למניעת הריון, מחלת הסרטן, עישון, השמנה, חוסר ניידות (כגון לאחר שבר/ניתוח, או בזמן טיסה ממושכת). גורם סיכון חדש, שהתגלה לאחרונה הינו תחלואה ב-COVID 19 (קורונה) שגורמת להיווצרות של קרישי דם בזמן מהלך המחלה החריפה ובחודשים לאחר ההחלמה.
האבחון של תסחיף ריאתי ידוע כמאתגר במיוחד, בעיקר בגלל קשת התסמינים הרחבה בגינם פונים המטופלים לעזרה רפואית- החל מהיעדר תסמינים, דרך תסמינים קלים בלבד של עייפות/קוצר נשימה, כאבים בחזה, עילפון, הפרעות קצב, ועד להלם לבבי, קריסת מערכות ואף מוות פתאומי. בהקשר זה מעניין לציין מאמר שפורסם בשנת 2016 בכתב העת המוביל ברפואה ומצא כי בקרב 560 מטופלים שהתקבלו לחדר מיון בשל אירוע של עילפון, באחד מכל 6 מקרים נמצאה עדות לתסחיף ריאתי.
תמונה קלינית מגוונת זו גורמת פעמים רבות לחשוד בתסמונות אחרות, כגון התקף לב או חרדה, שעלולות למסך את האבחנה של תסחיף ריאתי. בנוסף, בדיקות המעבדה הרוטיניות וכן בדיקות נוספות כגון אק"ג וצילום חזה, יפוענחו לעיתים קרובות כתקינות. כל אלה עלולים לגרום לאיבוד זמן יקר עד לאיתור האבחנה הנכונה והתחלת טיפול מיטבי. אשר על כן, נדרשת מהצוות הרפואי רמת חשד גבוהה, וסף נמוך לביצוע בדיקות דם ממוקדות ובדיקות הדמיה כגון אקו לב, אולטרסאונד של ורידי הרגליים וטומוגרפיה ממוחשבת (CT) של עורקי הריאה.
אחרי האבחון
מיד לאחר ביסוס האבחנה של תסחיף ריאתי, חשוב להתחיל בטיפול שמטרתו העיקרית היא מניעת הידרדרות מצבו של המטופל. הטיפול הראשוני הניתן כבר בחדר המיון הינו תרופות נוגדות קרישה (במתן תוך ורידי, תת-עורי או פומי) שמטרתן למנוע התרחבות של קריש הדם ולאפשר לקריש הקיים להתפרק על ידי גורמים טבעיים בדם. במקרים בהם המטופל אינו יציב או קיים חשש ממשי להתדרדרות, ניתן לטפל בתרופות שמטרתן פירוק/המסה אקטיביים של הקריש. תופעת הלוואי העיקרית של תרופות אלו הינה דימום, שיכול להיות מסכן חיים, כגון דימום מוחי המתרחש ב-2%-5% מהמקרים לאחר מתן טיפול זה. במקרים קיצוניים בהם המטופל נוטה לחוסר יציבות ולא ניתן לטפל על ידי התרופות הנ״ל, קיימת אפשרות של טיפול ניתוחי הכולל הוצאה של הקריש על מנת לחדש את זרימת הדם התקינה לריאות.
בשנים האחרונות חלו התפתחויות משמעותיות בתחום הטיפול הפולשני בתסחיף ריאתי על ידי צנתור. מטרתו של טיפול זה הוא לאפשר טיפול מהיר וממוקד בקריש הדם, וזאת מבלי לחשוף את המטופל לסיכונים הכרוכים בניתוח עם פתיחת בית חזה, ולסכנת הדימום שבטיפול בתרופות להמסת קרישי דם.
הטכנולוגיות העיקריות מתבססות על שאיבה מכנית של הקריש באמצעות שאיבה ידנית או חשמלית, או לחילופין על ידי הזלפה מקומית ישירות לתוך עורק הריאה של תרופה לפירוק מהיר וממוקד של הקריש. בטכנולוגיה זו מוכנס קטטר לעורק הריאתי דרך קריש הדם ומתבצע מתן מקומי של תרופה המפרקת את הקריש במינונים נמוכים משמעותית מאילו הניתנים באופן מערכתי דרך הווריד. חלק מן הטכנולוגיות בהן נעשה שימוש בצנתור מעין זה, כמו זו שהוכנסה לאחרונה למערך הקרדיולוגי במרכז הרפואי תל-אביב, עושות בנוסף שימוש בגלי אולטרסאונד המפרקים את סיבי הקריש. טיפול חדשני זה הראה יעילות במניעת הידרדרות תפקוד הלב בחולים עם תסחיף ריאתי וסימני עומס על הלב, תוך צמצום הסכנה לדימומים.
מ' קיבלה טיפול במדללי דם ולאור מצבה הוחלט להתקדם לצנתור התערבותי בעורקי הריאה. היא עברה צנתור טיפולי עם הזלפה ישירה לעורקי הריאה של תרופה להמסת קרישי הדם. לאחר הפעולה היא דיווחה על שיפור ניכר בקוצר הנשימה, מדדי לחץ הדם והדופק התייצבו והיא הועברה להמשך טיפול במחלקת טיפול נמרץ לב. בבדיקות אקו שבוצעו בימים שלאחר מכן הודגם שיפור ניכר בתפקודו של צד ימין של הלב. כעבור 4 שבועות ילדה בהצלחה וללא סיבוכים את בתה הבכורה.
חשוב לזכור כי גם לאחר הטיפול הדחוף בקריש הדם יש צורך בהמשך בירור למציאת הגורם לו, ובנטילה של מדללי דם לתקופה הנעה בין מספר חודשים ועד לצורך במדללי דם באופן קבוע.
לסיכום, תסחיף ריאתי עלול להיות מסכן חיים וקיימת חשיבות רבה באבחון מוקדם והתחלת טיפול על מנת למנוע את הידרדרותו של המטופל. האבחון דורש רמת חשד גבוהה של הצוות המטפל, וכן שימוש בבדיקות דם והדמיה ממוקדים. הטיפול מבוסס על תרופות נוגדות קרישה ובמקרי הצורך בתרופות המפרקות באופן אקטיבי את קריש הדם. טכנולוגיות חדשניות, המבוססות על צנתור עורקי הריאה, מאפשרות טיפול ממוקד בקריש הדם, מבלי לחשוף את המטופל לסיכונים הקיימים בניתוח, תוך צמצום סכנת הדימום שכרוכה בטיפול תרופתי מערכתי.
ד"ר בן שדה וד"ר ג'רמי בן שושן הם קרדיולוגים בכירים, המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי איכילוב-ת"א
בשיתוף המערך הקרדיולוגי, איכילוב
