בין 4 מסתמי הלב, המסתם המיטרלי הוא זה שמזרים בלב דם מחומצן המגיע מהריאות דרך העלייה השמאלית אל החדר השמאלי, בדרכו החוצה מהלב לאיברי הגוף דרך אבי העורקים. עם השנים עלולה להתפתח אי ספיקה של המסתם המיטרלי, שמשמעותה דליפה של דם בכיוון ההפוך: מהחדר השמאלי לעלייה השמאלית, תופעה שלפי הערכות מפתחים כ-2% מהאוכלוסייה המבוגרת מעל גיל 65. זרימה הפוכה של דם בצד השמאלי של הלב, עלולה לגרום עם הזמן להגדלה של העלייה השמאלית והחדר השמאלי של הלב, פגיעה בכלי הדם הריאתיים והחמרה של תסמיני אי ספיקת הלב.
בעבר נהוג היה להפנות מטופלים לניתוחים לתיקון או החלפה של המסתם המיטרלי רק כשזוהתה בעיה לבבית חמורה, לרוב אצל חולים שכבר פיתחו מצוקה נשימתית קשה. כיום ניתוחי המסתם המיטרלי הפכו בטוחים ביותר, ונהוג להפנות אליהם מטופלים בשלבים הראשונים של אי ספיקת לב, שעדיין אינם מתבטאים בתסמינים משמעותיים.
"ההחלטה על ניתוח במסתם המיטרלי מתקבלת כשנצפית התחלה של התרחבות הלב בבדיקת אקו לב (אולטרסאונד). מטרת הניתוח למנוע סיבוכים עתידיים שעלולים להתפתח, ולא רק אי ספיקת לב, אלא גם הפרעות בקצב הלב כמו פרפור פרוזדורים, הרחבה וירידה בהתכווצות הלב ופגיעה בכלי הדם הריאתיים. כל אלה עלולים לפגוע באיכות ובתוחלת החיים", מסביר פרופ' דמיטרי פבני, רופא מומחה לכירורגית לב חזה ובכיר במחלקה לניתוחי לב במרכז הרפואי איכילוב ת"א, בה נצבר ניסיון עתיר שנים בניתוחי המסתם המיטרלי.
בשנים האחרונות אמנם מועברות חלק מהפעולות הפולשניות בלב, ממנתחי הלב לתחום פעילותם של הקרדיולוגים המצנתרים, אולם הטיפול המרכזי במסתם המיטרלי עדיין מתבצע בניתוח. "צנתורים במסתם המיטרלי שמבוצעים כיום לצמצום אי הספיקה שלו, מניבים באופן בולט תוצאות פחות טובות לטווח הארוך, ומבוצעים כעיקרון במטופלים שמוגדרים בסיכון גבוה לסיבוכים מסכני חיים, אם יופנו לניתוח לב קונבנציונלי", מסביר פרופ' פבני.
רקמה אנושית חזקה
שינויים אלה בניתוחי המסתם המיטרלי בשנים האחרונות, לצד הניסיון שנצבר בקרב הצוותים הרפואיים בביצוע הניתוח, מובילים כיום לשיעורי הצלחה גבוהים ביותר. "אם בעבר היו מפנים לניתוח חולים שפיתחו שינויים בלתי הפיכים בלב, והתוצאות היו בהתאם", אומר פרופ' פבני, "כיום משתדלים לגלות סימנים לאי ספיקת לב בשלב מוקדם ולטפל במחלה מבעוד מועד, באופן שמשפר את תוצאות הניתוח ומאריך חיים".
לקראת ניתוח אפשרי במסתם המיטרלי מקובל לבצע בדיקת אקו לב מקדימה דרך הוושט, לבחינה מדוקדקת של תפקוד חדרי הלב והיקף הפגיעה במסתם, בנוסך לכך במקרים רבים יש צורך בביצוע בדיקת אקו לב תוך ושטי (מכשיר הדמיה ייעודי המוחדר לוושט תחת טשטוש קל), ודרכו ניתן לראות תמונות בהירות וחדות, לא רק של עצמת הפגיעה המסתמית אלא ממש לזהות את המנגנון הפתופיזיולוגי שגרם לבעיה, ומכאן להבין איזו טכניקה ניתוחית יש ליישם בניתוח העתידי. במהלך הניתוח, המבוצע בהרדמה כללית, מחוברים המטופלים למכונת לב-ריאה לתמיכה בלב. הניתוחים מבוצעים על פי רוב תוך פתיחה של עצם החזה (סטרנום), אולם במחלקה לניתוחי לב באיכילוב-ת"א, מיושמת במקרים רבים, גם הגישה הזעיר פולשנית בה מתבצע הניתוח דרך חתך קטן בצדי החזה ובין הצלעות, למשל מתחת לקו השד אצל נשים, ובאופן שעשוי להסתיר את הצלקת הניתוחית ולהועיל בהיבט האסתטי.
לדברי פרופ' פבני: "עם כינונם של ניתוחי לב פולשניים אצלנו במחלקה, הרחבנו את משרעת הטיפול גם לחולים קשישים ושבריריים יותר, שבמקומות אחרים בהם לא מיושמת הגישה הזעיר פולשנית, לא היו מופנים כלל לניתוח קונבנציונלי בשל מצבם המיוחד, וגם באוכלוסיות בהן השיקול האסתטי הוא משמעותי יותר".
כאשר הפגיעה במסתם המיטרלי אינה ניכרת מידי, תמיד יועדף תיקון כירורגי ולא החלפה מלאה של המסתם במסתם תותב. המחלקה לניתוחי לב באיכילוב צברה עם השנים ניסיון רב בתיקונים מורכבים של המסתם המיטרלי, כך שהמטופלים נהנים ממסתם תקין שיתפקד היטב במרבית המקרים למשך כל חייהם, מבלי צורך בנטילת תרופות לדילול דם או טיפולים מיוחדים.
"חשוב לזכור שמסתמי הלב בנויים מרקמה שהיא ככל הנראה אחת החזקות בעולם, כי הם מבצעים ביעילות מיליונים רבים של מחזורי סגירה ופתיחה במהלך חייו של אדם. לכן, ככל שניתן – מומלץ לשמר אותם ולתקן אותם", אומר פרופ' פבני. "אם יש עודף של עלה במסתם, אנו מבצעים כריתה של החלק העודף, ואם נקרעו מיתרי המסתם הטבעיים (כורדות בלע"ז) שתפקידם לייצב את עלי המסתם כנגד לחץ הדם בחדר השמאלי, אנו נשתיל מיתר סינטטי מלאכותי שישלים את החסר ויתקן את הליקוי".
במידה והנזק למסתם המיטרלי נרחב בהיקפו, יומלץ על החלפת המסתם. למטופלים צעירים מקובל להשתיל כיום מסתם מכאני שעמידותו היא למשך כל חיי המטופל, אולם חסרונו טמון בכך שהוא מחייב טיפול במדללי דם לכל החיים, ובדיקות קבועות לרמות דילול הדם, כדי למנוע היווצרות קרישי דם על המסתם. כפועל יוצא מדילול הדם ישנה הגבלה מסוימת של פעילות גופנית עצימה, שבמסגרתה קיים חשש לחבלות שיובילו לדימומים לא מבוקרים, עקב נטילת התרופה. חשוב לציין שפעילות גופנית תובענית, שבמסגרתה אין חשש לחבלות (כגון ריצה למרחקים ארוכים ושחייה) אינה מהווה בעיה. לחולים מבוגרים מגיל 60—65 ומעלה, מקובל להשתיל מסתם ביולוגי שמקורו ברקמה מן החי, אשר לא מחייבת טיפול במדללי דם אלא ל-3 חודשים בלבד, אך החיסרון במסתמים אלה, טמון בעמידותו הפחותה של המסתם ביחס למסתמים המכאניים.
ניתוחי המסתם המיטרלי אורכים לרוב כ-3-2 שעות, "תוצאות התיקון עדיפות על פי רוב על החלפת המסתם מבחינת תפקוד חדרי הלב וגם מייתרות כאמור את הצורך במדללי דם לשארית החיים, כך שאנו מעדיפים לתקן את המסתמים ולא להחליפם ככל שניתן", מדגיש פרופ' פבני. נקודה חשובה היא שבמהלך ניתוחי המסתם המיטרלי, תתבצע במקביל גם צריבה (אבלציה) של דפנות העלייה, במטופלים שסובלים מפרפור עליות טרם הניתוח.
ניתוחי המסתם התלת צניפי
במהלך השנים פותחו ניתוחים לתיקון והחלפה של המסתם התלת צניפי ובלעז "המסתם הטריקוספידלי", מסתם המצוי בצדו הימני של הלב, בין העלייה הימנית לחדר ימין. דרך מסתם זה עובר דם ללא חמצן, שחזר מאיברי הגוף בדרכו לריאות. בכ-90% המקרים, אי ספיקה של המסתם התלת צניפי היא משנית לאי ספיקה במסתם האאורטלי או המיטרלי, ולכן לכל חולה שמיועד לניתוח באחד המסתמים המרכזיים, האאורטלי או המיטרלי, נבדק באקו לב גם תפקודו של המסתם התלת צניפי כדי לטפל גם בו במסגרת הניתוח.
"במקרים נדירים יותר מבוצעים ניתוחים ייעודיים למסתם התלת צניפי", מדגיש פרופ' פבני. סיבוך במסתם התלת צניפי עלול להתפתח בין השאר גם כתוצאה מבעיה ריאתית, לרבות אסתמה או עישון סיגריות כבד שפוגעים בריאות, או על רקע זיהום על המסתם שנוטה להתפתח בקרב מכורים לסמים ומטופלים עם קוצבי לב שנדבקו בזיהום במהלך הניתוח להחדרת הקוצב.
הניתוחים המועדפים במסתם התלת צניפי גם הם ניתוחים לתיקון המסתם, אם כי במקרה שמדובר בזיהום, נדרשת החלפת המסתם. גם במסתם זה יתכנו מצבים נדירים בהם מבוצע צנתור לתיקון המסתם, בעיקר לחולים שניתוח לב עלול לסכן את חייהם, כאשר תוצאות הצנתור פחות טובות לטווח הארוך. גם לגבי מסתם זה מתמחה המחלקה באיכילוב בשיטות ניתוחיות זעיר פולשניות ללא פתיחת עצם החזה אלא דרך חתך קטן בין הצלעות. העתיד עוד צופן התפתחויות לטיפולים לתיקון המסתמים המיטרלי והתלת צניפי.
"כיום כשמחליפים מסתם מיטרלי בצנתור, עלולה להתפתח בעיה במסתם אחר, לכן, נעשים בשנים האחרונות מאמצים, לפתח מערכת מתקדמת שתאפשר החלפה של המסתם בצנתור במקום בניתוח בהצלחה רבה יותר". כחלק מפעילות זו בוצעו באיכילוב ניתוחים תקדימיים בישראל בצוות שכלל את פרופ' ינאי בן גל, מנהל המחלקה ואותי, כמו גם צוות רב תחומי של קרדיולוגים ומרדימים, ובמסגרתם השתלנו מסתם מיטרלי תותב בחתך זעיר דרך חוד הלב ללא עצירת הלב וללא צורך בהפעלה או חיבור למחזור חוץ גופי של מכונת לב-ריאה. פעולה זו, שמוגדרת עדיין ניסיונית, בוצעה בהצלחה במספר מקרים, וצברנו ניסיון גם בה", מסכם פרופ' פבני.
פרופ' דמיטרי פבני (61) // מומחה לניתוחי לב וחזה
מצב משפחתי: נשוי+1.
שנים בתחום: 36.
השכלה: בוגר לימודי רפואה מאוניברסיטת סן פטרסבורג, התמחות באיכילוב.
תחביבים: טניס, דייג וסקי.
בשיתוף המחלקה לניתוחי לב, איכילוב
