"ד"ר, אתה לא חושב שכדאי שנעשה PET CT? הרבה זמן לא עשינו".
ישראל היא אחת המדינות בהן נעשה השימוש הגדול ביותר בעולם המערבי בבדיקת ה—PET-CT בעת האבחון ובמעקב אחר חולי סרטן. אבל מהי בעצם הבדיקה הזו ובמה היא עדיפה על CT "רגיל"?
מהדמיה מבנית להדמיה תפקודית
בדיקת ה-CT, הטומוגרפיה הממוחשבת (Computerized tomography) היא צילום רנטגן משוכלל שמראה באופן תלת ממדי את אברי הגוף, וגם אם פתאום הופיע גוש חדש. היא מראה את מבנה האיברים, אך איננה מראה את הפעילות הביולוגית שלהם. למשל: האם הם צורכים הרבה סוכר או מבטאים סמנים מיוחדים שונים. בדיוק לשם כך נועדה בדיקת ה-(PET (Positron emission tomography. בבדיקה זו מוזרק לגוף איזוטופ רדיואקטיבי שפולט קרינת גמא. הקרינה נקלטת על ידי סורק מיוחד ומבצעים בו זמנית גם סריקה של CT. כשמחברים את המידע מ—PET ומ—CT ניתן למקם את הקרינה. ניתן להשתמש באיזוטופים שונים ולהצמיד אליהם מגוון סמנים מיוחדים. הסמן בו משתמשים באופן שגרתי להדמיית סרטן הוא סוכר מיוחד שדומה לגלוקוז, פלואורודיאוקסיגלוקוז, מסומן רדיואקטיבי, לכן הבדיקה נקראת PET-FDG. תאי הסרטן צורכים את החומר הזה בכמות רבה יותר מאשר תאים רגילים, וכך ניתן להדגים אותם בקלות. בזכות הרגישות הגבוהה, נוכל לעיתים לזהות סרטן גם כשבבדיקת CT רגילה האיבר נראה לכאורה תקין לחלוטין. לדוגמה, גרורה בשלד מתחילה כשתאי סרטן מגיעים למוח העצם. בשלב הזה, העצם נראית לגמרי תקינה בבדיקת CT, אך בעזרת החומר הרדיואקטיבי נוכל לזהות את הגרורה, ולטפל בה, כבר בשלב מוקדם. חומר זה יכול להראות גם תגובה לטיפול. גידול שמגיב היטב לטיפול צורך הרבה פחות מהחומר, לפעמים תוך ימים מתחילת הטיפול, כך ניתן לכוון את הטיפול במהירות.
כדי לשפר עוד יותר את דיוק הבדיקה, הוכנסו לאחרונה לשימוש מכשירים המצמידים את בדיקת ה-PET לבדיקת MRI, במקום לבדיקת CT רגילה.
הסוכר הרדיואקטיבי הוא כלי העבודה הוותיק והמוכר שלנו, אך בשנים האחרונות מופיעים עוד ועוד סמנים מיוחדים. למשל, סמן הנקשר אך ורק לתאי סרטן הערמונית ומכוון כנגד חלבון הנקרא PSMA, או סומטוסטטין הנקשר לגידולים נדירים שמקורם במערכת האנדוקרינית, גידולים נוירואנדוקריניים. כעת נמצאות בתחילת שימוש או בשלבי פיתוח מתקדמים שורה ארוכה של מולקולות שיכולות להקשר באופן ייחוד למגוון סוגי סרטן. למשל מולקולה בשם FAPI שנקשרת לגידולי מערכת העיכול, או מולקולה המזהה את הקולטן לאסטרוגן הנקשרת באופן ייחודי לסרטן השד. בזכות סמנים אלה ניתן לבצע בדיקה שהיא ייחודית לתאי גידול שונים.
טיפול מותאם אישית בקרינה?
הקרינה היא כלי רב עוצמה בטיפול בסרטן, אך בשיטת הטיפול הקלאסית, ניתנת קרינה חיצונית המכוונת לגידול. ההבדל היחיד בטיפול בין החולים השונים הוא לאן מכוונים את הקרינה מבחוץ. האם ניתן להיעזר באיזוטופים השונים ולהתקדם מהדמיה לשיטת טיפול בקרינה מותאמת אישית? ניתן. כאשר רקמת הגידול מדגימה קליטה של החומר הרדיואקטיבי בבדיקת הדימות עם PET CT ניתן לשחלף את האיזוטופ הרדיואקטיבי שהתאים לצרכי דימות לאיזוטופ "אגרסיבי" דוגמת לוטיציום (Lutetium 177). זה לא סתם איזוטופ, זה תותח אלקטרונים שפולט קרינת בתא רבת עוצמה המחסלת את תאי הסרטן. מכיוון שקרינת הבתא מגיעה לטווח של מילימטרים ספורים היא כמעט שאיננה פוגעת ברקמות הבריאות. והנה קבלנו קרינה מותאמת אישית, רבת עוצמה אך בטוחה יחסית לשימוש. תחום רפואי מרתק זה מוכר בשם הלועזי תרנוסטיקה, שהוא שילוב של therapeuticsו-diagnostics. כיום אנו משתמשים בטיפולים מסוג זה באופן שגרתי כנגד גידולים נוירואנדוקרינים, בעזרת סומטוסטטין קשור ללוטיציום (שיטה המכונה גם PRRT) וכנגד סרטן ערמונית גרורתי, בעזרת PSMA קשור ללוטיציום.וכל זה איננו מדע בדיוני. ישראל ידועה בטיפול הרדיואקטיבי והקרינתי הממוקד הנמצא בשימוש יומיומי אצלנו באיכילוב ובמרכזים נוספים.
"ד"ר, כל הקרינה הזו לא מסוכנת?"
המערכות בהן משתמשים לצורך אבחון ומעקב הולכות ומשתכללות ומאפשרות זיהוי ממצאים קטנים יותר ויותר, בזמן קצר יותר. כך ניתן להפחית משמעותית את כמות החומר הרדיואקטיבי המוזרק. בעתיד ניתן יהיה להשתמש במנות כה קטנות של קרינה, כך שנוכל להשתמש בטכנולוגית ה-PET כבדיקות סקר לכלל האוכלוסייה.
לעומת זאת, כאשר משתמשים באיזוטופים רבי עוצמה כדי לטפל בסרטן, המצב מעט יותר סבוך. המטרה היא להשתמש בכמה שיותר קרינה ומכאן נדרשים חדרי בידוד מיוחדים ונהלי בטיחות קפדניים במיוחד. לכן, טיפולים אלה מתבצעים רק במרכזי סרטן ייעודיים ומנוסים. לאחר טיפול כזה, המטופל בהחלט עלול לפלוט לסביבה קרינה בכמות משמעותית. כמות הקרינה הנפלטת תלויה בגורמים רבים כגון כמות וסוג החומר בו נעשה שימוש וקצב פינוי מהגוף. לכן, לאחר כל טיפול, ניתנות הנחיות מאד מדויקות בדבר זמן ואופן הבידוד.
ובסוף מכל החדשנות הזו נהנה מר לוי. בגיל 75 אובחן עם סרטן של הערמונית, עבר ניתוח וטופל בתרופות. כעבור 5 שנים החל לסבול מכאבים בגב ובאגן. בדיקת CT רגיל לא הראתה דבר אך במיפוי החדשני PET PSMA גילינו גרורות מרובות. ניסינו לטפל בו בתרופות שונות אך ללא הקלה משמעותית, לכן שלפנו את הנשק החדש, טיפול בעזרת PSMA קשור ללוטיציום. תוך זמן קצר חלפו הכאבים ומר לוי חזר להרגיש מצוין. הטיפול עדיין איננו בסל ולכן מר לוי נאלץ לשלם עליו מכיסו. אנחנו מקווים שבשנה הבאה הטיפול כבר יהיה נגיש לכולם.
"בחירת טיפול אפשרי היא בהתאם להחלטת מטפל מוסמך ולהתייעצות עמו. המידע נכון לחודש פברואר 2023. האמור בכתבה אינו מהווה משום המלצה, חוות דעת מקצועית או תחליף להתייעצות עם גורם מקצועי מוסמך"
פרופ' עינת אבן—ספיר היא מנהלת המכון לרפואה גרעינית, ד"ר אינה אוספובט היא מנהלת שירות הקרנות בילדים וטיפול משולב קרינתי ורדיואקטיבי, ד"ר דן כהן מומחה ברפואה גרעינית, המכון לרפואה גרעינית, איכילוב
בשיתוף איכילוב
