העשור האחרון מציג התפתחויות פורצות דרך בתחום ניתוחי שחזור השד האונקולוגיים, עם הופעתם של ניתוחי שחזור השד המידיים האונקופלסטיים. בעבר, מרבית מנותחות השד היו עוברות הסרת גוש גידולי (למפקטומיה) או הסרת שד מלא (מסטקטומיה) ללא שיחזור כלל, או עם שחזור בשלב מאוחר יותר. המשמעות הייתה שנשים היו מתעוררות מניתוח עם עיוות משמעותי בחזה, מצב הגורם לקושי פסיכולוגי משמעותי בהתמודדות עם המחלה ותהליך השיקום. בנוסף, בניתוח האונקולוגי היו מוסרות רקמות חשובות ונוצרים עיוותים בלתי הפיכים, ובכך נתוני הפתיחה לשחזור המאוחר היו מורכבים מאוד. מתוך כך צמחה הגישה המודרנית האונקופלסטית, המבוססת על ביצוע ניתוח משולב בידי כירורג שד אונקולוגי וכירורג פלסטי משחזר באותו מעמד. השאיפה היא לתכנן מראש את הסרת הגידול כחלק מתכנון השחזור, ובכך לשמר מקסימום רקמות בריאות לטובת השד המשוחזר.
במקביל לעלייה בביצוע שחזורים מידיים, חלה גם מהפיכה בגישת הטיפול והשחזור למטופלות סרטן שד: מטיפול לפי פרוטוקולים קונבנציונליים בעבר, לתוכניות טיפול בהתאמה אישית. כשם שההחלטות על סוג והיקף הניתוח האונקולוגי והטיפולים המשלימים (קרינה, כימותרפיה וביולוגי) מתקבלות בדיאלוג עם המטופלות, על סמך כלכלת
סיכונים והמלצות אישיות, כך גם תהליך השחזור "נתפר" באופן אישי לפי העדפות המטופלות ומבנה השד. לעיתים קרובות, ההתאמה האישית נעשית באופן מודולארי עם התייחסות משולבת לצד האונקולוגי ולצד הפלסטי.
התאמת השחזור למקרה האונקולוגי
שחזור בעזרת רקמה מהשד עצמו - ניתוחים אלה מעניקים מענה לחסרים הנוצרים מהסרת גושים מתוך השד (למפקטומיה) ואינם מתאימים לניתוחי הסרת שד במלואו. העיקרון הוא לבצע העברה של רקמת שד מאזור בריא, לתוך החלל הנוצר מהסרת הגידול. במרבית המקרים מדובר במטופלות עם חזה גדול או צנוח, בהן ניתן לתכנן מעין ניתוח הקטנה והרמת חזה, ובתוך כך למלא את אזורי החסר. שיטה זו מאפשרת שחזור טבעי ביותר ללא
שימוש בגוף זר (סיליקון) תוך שימור תחושה לפיטמה ולעטרה ברוב המקרים. בדרך כלל יש צורך לבצע הקטנת שד תואמת של השד הנגדי למטרת סימטריה. ראוי להדגיש שנותרות צלקות כמו של הקטנת חזה קוסמטית בלבד, ללא צלקת של הסרת גידול כיון שהגידול מוסר דרך החתכים הפלסטיים.שחזור בעזרת רקמה מחוץ לשד - במצבים בהם מתוכננת הסרת גידול התופס נפח עיקרי מהשד או בהם מוסר כל השד, לא נותרת מספיק רקמת שד לצורך שיחזור מתוך השד עצמו. במצב זה ניתן להעביר רקמה מחוץ לשד, תוך ניוד שלה עם אספקת הדם שלה. לרוב ניקח רקמה של שומן או שריר מאזור הגב, או מאזורי הבטן (במידה וקיימים עודפים). השיטות הניתוחית מורכבות יותר, מאחר ומחייבות שימור או חיבור של כלי דם מיקרוסקופיים. ניתוחים אלו מתאימים לשחזור בנפחים גדולים כאשר המטופלת איננה מעוניינת בשימוש בשתלי סיליקון, או שהרקמה של השד איננה מתאימה לכך.
שיחזור בעזרת שתלי סיליקון - שתלי סיליקון משמשים בעיקר לשחזור מידי לאחר הסרת שד (מסטקטומיה), מאחר והם ממלאים את כל החלל שנותר. היתרון בשימוש בשתלי סיליקון נובע מהעובדה שניתן להחליף את כל נפח השד מבלי לנתח אזורים אחרים כגון גב ובטן (ניתוח פשוט יותר). מאחר ומדובר בגוף זר, קיים אתגר משמעותי יותר ליצור לשד מראה ותחושה טבעיים לאורך זמן. לשמחתנו, נרשמו בשנים האחרונות מספר פיתוחים טכנולוגיים שמאפשרים זאת. השתלים עצמם בטוחים יותר לאורך זמן ומגיעים בשלל גדלים וצורות, המאפשרים התאמה טבעית ונוחה לכל מטופלת. בשתלים הנמצאים בשימוש באיכילוב, קיימים כ-300-200 אפשרויות לבחירה בהתאמה אישית ולהתאמה מדויקת.
כוחן של יריעות
מוצר חדש נוסף שהביא למהפכה בניתוחים אלה הוא היריעות הביולוגיות. מדובר ביריעות המופקות מרקמות ביולוגיות מהחי, ומשמשות לעטיפת השתלים ולקיבועם בעת השחזור. יריעות אלה מאפשרות למקם את השתלים מעל השריר (בניגוד לנהוג בעבר), פעולה המתבטאת בהחלמה קלה יותר ובפחות עיוותים תפקודיים לאורך זמן.
שחזור בעזרת הזרקות שומן עצמי - שיטות חדישות של הזרקת שומן עצמי, מבוססות על היכולת לשאוב שומן מאזורי הבטן או הירכיים, לנקותו ולהזריקו מידית לאזורי חסר בשד. חלק מתאי השומן ייקלטו במקומם החדש ויתרמו לנפח, צורה ורכות השד המשוחזר.
פעולה זו מתאימה למילוי של נפחים קטנים או עיבוי של מעטה השד, ואיננה מתאימה למילוי של חסרים גדולים. מחקרים מראים שכ- 60%-50% מהנפח המוזרק עשוי להיקלט ולהישמר לאורך שנים. טכנולוגיות חדישות כגון שימוש במכשירי שאיבה על בסיס סילון מים - BodyJet, מאפשרות להגיע לשאיבה מיטבית עם סיכויי קליטה טובים יותר מאשר בעבר.
השלם גדול מסך חלקיו
קיימת עוצמה רבה ב"שילוב הכוחות" בין כירורג שד כללי המצוי בכל האפשרויות לניתוח ולטיפול אונקולוגי, לבין כירורג פלסטי המיומן במגוון רחב של שיטות שחזור. מטופלות מקבלות ייעוץ ראשוני מכירורג כללי עם המלצות ראשוניות באשר לסוג הניתוח, ואז מופנות לייעוץ כירורג פלסטי, כדי לגבש המלצה לשחזור. לעיתים קיים דיון אונקופלסטי משותף לבחון אפשרויות להתאמה טובה יותר של ההמלצות לכל מקרה. לדוגמה, מטופלת המבקשת לעשות הכל כדי להימנע מהסרת כלל השד כולל הפטמה והעטרה (זאת למרות גידול גדול במיוחד), נוכל לטכס עצה יחדיו ולבחון אפשרות להבאת רקמה מחוץ לשד לטובת שחזור, מבלי להסיר את כל השד. לחילופין, ישנן מטופלות שבראש סדר העדיפויות שלהן נמצאים שיקולים אחרים כגון הימנעות מקרינה, מצלקות נוספות מחוץ לשד, הגדלת החזה בהזדמנות זו עם שתלים, וכו'. לכל אחת נבנה ונתאים תוכנית טיפולית אישית המוכוונת למטרה המשותפת – החלמה מלאה, עם חזה משוחזר, נשי ואסתטי, שיאפשר למטופלת להמשיך בחייה ולהרגיש שלמה עם עצמה.
פרופ' יואב ברנע הוא מנהל המערך לכירורגיה פלסטית, ד"ר אודי ארד הוא מנהל תחום הקטנות חזה ותיקוני אסימטריה במתבגרים ומבוגרים, ד"ר איהאב מדאח, רופא בכיר, במערך לכירורגיה פלסטית, המרכז הרפואי איכילוב-ת"א
בשיתוף המערך לכירורגיה פלסטית, איכילוב
