בדיקת הסקר לסרטן השד, בישראל היא בדיקת הממוגרפיה הנמצאת בסל הבריאות ומתאימה לכל אישה מעל גיל 50 אחת לשנתיים.
“העובדה שמשרד הבריאות החליט שבדיקת הממוגרפיה היא המדד שהוא מודד בה את הקופות, וגם העובדה שבמדינת ישראל יש מערכת מאוד חזקה של קופות חולים, שמה אותנו, מבחינת הביצועים של ממוגרפיות במדינת ישראל, במקום מצוין. ובאמת, בהשוואה גם למדינות ב- OECD, ישראל נמצאת במקום הרבה יותר טוב באופן מובהק. חלק מהצלחת שיטת האבחון המוקדם בעזרת בדיקות ממוגרפיה, נובע מהאחידות והסדירות שלה: כל אשה מעל גיל 50 אמורה לבצע ממוגרפיה אחת לשנתיים.
יש כאן מסר ברור, פשוט, קל לעקוב אחריו, הוא לא דורש יותר מידי מידע אישי, וכולם מסכימים שביצוע ממוגרפיות וגילוי מוקדם הציל חיים והפחית את התמותה בנשים”, מסבירה ד”ר מיכל גינדי, ראש אגף חדשנות ומנהלת מערך הדימות באסותא מרכזים רפואיים.
אם כך, מה הבעיה?
“הבעיה היא שאנחנו עושים טוב, אבל לא מספיק טוב. ויתרה מכך, אנחנו כבר יודעים הרבה מאוד, וכל הזמן יודעים יותר, על גורמים שבעצם מנבאים למי יהיה סרטן והוא בסיכון. גורמים כמו גנטיקה למשל. אבל יש גם גורמי סיכון אחרים שנוגעים למשקל, לאורח חיים ולצפיפות של השד. יש עוד כל מיני פקטורים שמשפיעים על הנטייה לחלות בסרטן שד. הגישה האחידה והסדורה שהזכרתי קודם, במקרים מסוימים, עלולה לפגוע בגילוי המוקדם”.
לפגוע? באיזה מובן?
“בבדיקות הסקר לגילוי מוקדם, הגישה היא כאילו One size fits all. אבל זו לא האמת. בדיוק כמו שאנחנו מתאימים טיפולים באופן אישי - כל אחד לפי סוג ותת סוג הסרטן שלו, הרי שיש אנשים שצריכים יותר ויש אנשים שאפשר להסתפק אצלם בפחות, ואולי הם אינם נזקקים לבדיקות, ואם לוקחים בחשבון את העובדה שיש לנהל את המשאבים, ולא רוצים להטריד אנשים לריק ולעשות דברים מיותרים, אז בהחלט מתרחש איזשהו אתגר להכניס שיטה אחרת, ולבוא ולהגיד אנחנו נמפה את האוכלוסייה ונדע להגיד לכל אחד האם הוא בסיכון גבוה או נמוך, ואז, לפי הסיכון שלו, נפעל ונעניק לו את הטיפול בהתאם לרמת הסיכון שלו/ה”.
כיצד מבצעים זאת בפועל?
“אחת הקבוצות שאין עליה ויכוח היא קבוצת הנשים נשאיות מוטציה בגן BRCA. את הקבוצה הזו כולנו מכירים בארץ (נשים יהודיות ואשכנזיות), בעולם אולי היא פחות נפוצה, אבל בישראל קיימת מודעות גבוהה לגבי נשים אלה ויש הנחיה מאוד ברורה שהן צריכות מעקב אחר: שנתי ולא אחת לשנתיים, וכן ביצוע MRI ולא רק בדיקות ממוגרפיה ואולטרסאונד. הקבוצה השנייה שצריך להתייחס אליה אחרת, זו קבוצת הנשים שיש להן סיפור משפחתי, גם אם לא איתרו אצלן את הגן, אבל אם הסיפור המשפחתי הוא כבד, גם ביחס אליהן יש צורך להתייחס כאל שייכות לקבוצת הסיכון הגבוהה. הקבוצה השלישית משתייכת למחקר גדול שמתרחש עכשיו בו זמנית, ב-6 מדינות בעולם, כולל ישראל, תחת הכותרת: MyPeBS: My Personal Breast Screening Program. פעילות זו ממומנת ברובה על ידי האיחוד האירופי ובישראל שותפים לנו גם האגודה למלחמה בסרטן וקופת חולים מכבי”.
מה מיוחד במחקר זה ולאן הוא ייקח אותנו?
“במחקר זה משתתפת הקהילה הרפואית במדינות: צרפת, אנגליה, איטליה, ספרד, בלגיה וישראל. הוא אמור לגייס בכל המדינות האלה 85,000 נשים. למחציתן לבצע ריבוד של הסיכון לחלות בסרטן השד, ולהגיד לכל אחת באיזה סיכון לחלות בסרטן השד היא נמצאת. הסיכון נקבע על סמך בדיקה גנטית ומידע קליני, גיל בו הרתה לראשונה, לקיחת הורמונים ועוד כל מיני פקטורים שאנחנו יודעים שהם מעלים את הסיכון, כמו המבנה של השד וצפיפותו.
כל אישה שעוברת חישוב סיכון במחקר תקבל את הסיכון שלה, ותעבור מעקב בהתאם לרמת הסיכון האישית שלה. אסותא מרכזים רפואיים משתתפת במחקר, ובישראל עלינו לגייס כ- 15,000 נשים משתתפות. המחקר מתבצע בשתי זרועות: האחת - ממשיכה להתנהג כרגיל ומבצעת ממוגרפיה אחת לשנתיים. בזרוע השנייה, אנחנו מבצעים ריבוד, ולבסוף בודקים מה ההבדל בין שתי הזרועות. המטרה בכל אחת מהמדינות, להשוות את שני המסלולים, ולשנות את השיטה העולמית שבה מזהים סרטן שד”.
אם כך, לא רק רפואה מותאמת אישית בטיפול אלא גם בגילוי המוקדם?
“זו השאיפה, במקום להיות במצב שבו אנחנו מתייחסים לכל אישה באשר היא בתור שוות סיכון, ולכן ממליצים לה את אותה הדרך כדי לגלות אצלה את הסרטן, נחולל כאן שינוי. ניקח בחשבון פרמטרים כמו: לידה, נטילת הורמונים, סיפור משפחתי וכו’, נשכיל לתת לה סיכון שונה מאשר לאישה עם נתונים אחרים, באשר לניבוי סרטן. השיטה הזו מביאה בשורה גם לאוכלוסיות שהיום לא נמצאות בסקר, ולחלק מהנשים נאמר: ‘מומלץ שתתחילו את בדיקות הסקר מוקדם יותר’”.
העתיד כבר כאן
רגע לפני בדיקות הסקר:
“חשוב מאד להדגיש התועלת שיש בביצוע בדיקות הסקר באותו מקום כל הזמן, ואם הדבר לא ניתן, אז לפחות לוודא שהרופא המפענח את הבדיקות, יוכל להסתכל גם על הבדיקות הקודמות ולהשוות ביניהן. יכולת ההשוואה תורמת לאיכות הפענוח ומאפשרת לשים לב לשינויים עדינים ומוקדמים”.
ד”ר גינדי מספרת שבעתיד הלא רחוק, אל פיענוח בדיקות הסקר על ידי הרופא הרדיולוג, תתווסף גם קריאת הבדיקה על ידי בינה מלאכותית. “הבינה המלאכותית לא תהיה הראשונה אלא השנייה, בבחינת Double Read. המחשב יסמן לנו ממצאים מטרידיםו ואני מאמנה כי הדבר ישנה את כללי המשחק, ישפר אותנו, יפחית את כמות הביופסיות המיותרות ויעלה אולי את רמת הדיוק”.
ועוד בשורה מהעתיד?
“בעולם הרפואה מתבצעים מחקרים על טיפול מונע לסרטן השד. כלומר, נשים שביצעו הערכה גנטית כזו או אחרת, והרופאים הגיעו למסקנה שהן נשאית של גן, ויש סבירות גבוהה שהן תחלנה בעתיד בסרטן שד, יומלץ להן ליטול טמוקסיפן במינון נמוך. מדובר עדיין בשלבי מחקר אבל התוצאות שהראו עד כה נראות מעניינות וחיוביות. אנחנו מצפים לתוצאות עדכניות”.
סרטן שד וגנטיקה המציאות הישראלית
עד שיגיעו עדכונים חדשים מהזירה הבינלאומית, נישאר בזירה המקומית, שמציגה נתונים מאתגרים לגבי הסיכון לפתח סרטן שד ושחלות אצל הנשים בישראל. הסיכון הזה עומד על כ- 13%.
“קיימים גורמי סיכון שמעלים את הסיכון לחלות בסרטן השד ובכללם: אורח חיים (למשל היעדר עיסוק בספורט) גורמים מילדותיים (למשל גיל בעת הלידה הראשונה, הנקה) חשיפה להורמוני מין (למשל גלולות למניעת הריון), משקל גוף וחשיפה לקרינה מייננת. אולם גורם הסיכון העיקרי לסרטן שד ושחלות, הוא סיפור משפחתי של סרטן שד ושחלות במשפחה”, מציין פרופ’ איתן פרידמן מנהל המרכז לגנטיקה וגילוי מוקדם באסותא מרכזים רפואיים.
לדבריו, ככל שיש יותר קרובות משפחה שחלו בסרטן שד או שחלות ובגיל צעיר יותר, הסיכון האישי לפתח סרטן שד יהיה גבוה יותר.
“למשל, אישה שאמה ואחותה חלו בסרטן שד מתחת לגיל 30, נמצאת בסיכון של 45% לחלות בסרטן שד לאורך חייה. סיפור משפחתי של סרטן הוא נדיר יחסית בקרב חולות סרטן שד ומופיע רק בכ-10% מהן. קיום של רקע משפחתי נחשד באופן קליני על סמך קיום של קרובות משפחה רבות שחלו בסרטן שד ושחלות, גיל האבחנה של סרטן שד מתחת ל-40, סרטן שד דו צדדי ושילוב אצל אותה אישה או אותה משפחה של סרטן שד ושחלות”, מסביר פרופ’ פרידמן.
באמצע שנות ה -90 בודדו שני הגנים העיקריים הקשורים לנטייה המורשת לפתח סרטן שד ושחלות- BRCA1 ו-BRCA2.
“מנקודת הזמן הזו, ניתן למעשה לבדוק ישירות בבדיקה גנטית (כלומר בבדיקת דם שבה נבדק החומר התורשתי המורש), את הנטייה המשפחתית לפתח סרטן שד, על ידי בדיקת מוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2. באופן ייחודי בקרב נשים יהודיות בעולם ובישראל, מגוון המוטציות בגנים אלה הוא מאד מצומצם: בהשוואה ל-4000~ מוטציות המתוארות בעולם, בנשים יהודיות יש כ-15 מוטציות שתוארו ביותר ממשפחה אחת, ו-3 מתוכן הן מאד שכיחות גם באוכלוסייה האשכנזית הכללית (כלומר לא רק בחולות סרטן או במשפחות בסיכון גבוה אלא בנשים וגברים באוכלוסייה הכללית)”, מדגיש פרופ’ פרידמן.
ענין עדתי
לדבריו, ממחקרים רבים בארץ ובעולם שיעור הנשאים של אחת משלוש המוטציות השכיחות בנשים יהודיות נאמד ב-2.5% מהאוכלוסייה האשכנזית וכ-0.5% מהאוכלוסייה העיראקית. אם מתרגמים אחוזים אלה למספרים אבסולוטיים, הרי שמדובר בישראל על כ-30,000-35,000 נשים נשאיות של מוטציות, ובעולם כולו כ-250,000 נשים וגברים נושאים מוטציות שפוטנציאלית מעלות משמעותית את הסיכון של הנשים לפתח סרטן שד (מ-13% ל–72%-70% לאורך חייהן) ולסרטן של השחלות (מ-1.4% לאורך החיים ל-50%-40% לאורך החיים). ממחקרים ביהודים אשכנזים בארץ ובעולם מתברר שלפחות במחצית מהמקרים בהם מתגלה נשאות אצל נבדקים, מדובר באנשים שאין להם סיפור משפחתי משמעותי של ממאירויות.
מה משמעות הנתונים האלה מבחינת תחלואה בסרטן?
“המשמעות היא שגם גברים וגם נשים הנושאים מוטציות אלה עלולים להעביר אותם לצאצאיהם. לכל בן/בת, אח/אחות של נשא ישנו סיכון של 50% שירש את המוטציה, וסיכוי של 50% שלא ירש את המוטציה. מי שלא ירש את המוטציה אינו מצוי בסיכון יתר לחלות בסרטן, ומי שירש את המוטציה מצוי בסיכון מוגבר לחלות. כיום ברור שעצם קיום המוטציה בגנים אלה הוא הגורם העיקרי בהערכת הסיכון לחלות בסרטן השד והשחלות ולאו דווקא ההיסטוריה המשפחתית הספציפית”.
אם כך, מהן ההמלצות במקרים כאלה?
“לנשים שהן נשאיות בריאות מומלץ להיות במשטר מעקב לגילוי מוקדם מגיל 25-30 שנים לסרטן השד [משטר הכולל הדמיית השד (בעדיפות על ידי MRI) אחת לחצי שנה ובדיקת כירורג אחת ל-6 חודשים] ולבצע כריתת שחלות מקטינת סיכון בסביבות גיל 40, ולאחר השלמת תכנון המשפחה. בנוסף קיימת גם האופציה של כריתת שדיים מקטינת סיכון, גישה שננקטת על ידי כ -10% מהנשים בישראל שהן נשאיות בריאות.
לאור שכיחות המוטציות בגנים BRCA1/2 באוכלוסייה האשכנזית הכללית (ולא מטעמי גזענות) מאז 2020 ובסל הבריאות החדש, כל אישה יהודייה אשכנזייה זכאית לבדיקת סקר על חשבון הקופה ללא צורך בייעוץ אונקוגנטי מקדים. במידה והיא נמצאת נשאית היא מוזמנת לייעוץ גנטי פורמאלי שבמהלכו מוסברות לה כל המשמעויות האישיות והמשפחתיות של היותה נשאית. במרכז לאבחון גנטי החדש שהקמנו באסותא, ניתן לבחון סיכון לעוד מגוון מחלות גנטיות ברות טיפול ולקבל הנחיות להמשך מעקב וטיפול", מבהיר פרופ’ פרידמן.
“לסיכום יש חשיבות אדירה לגילוי מוקדם של סרטן שד לנשים בקבוצת סיכון רגיל מגיל 40-50 שנים ובמידה רבה יותר לזיהוי נשים שהן בסיכון גבוה יותר לחלות בסרטן שד בשל היסטוריה משפחתית ובעיקר נשים שהן נשאיות של מוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2 שלהן יש להציע משטר מעקב ו/או כירורגיה מקטינת סיכון מגיל צעיר הרבה יותר".
