אם בעבר התדמית של כירורגיה אורתופדית הצטיירה כעבודה פיזית אגרסיבית של פטישים, ברגים, מסמרים וכוח זרוע, כיום חדרי הניתוח במרכז הרפואי הדסה מזכירים יותר תא טייס של מטוס קרב מתקדם. המהפכה הטכנולוגית שהובילו בכירי המערך האורתופדי בשנים האחרונות הציבה את בית החולים הגדול בירושלים בחוד החנית העולמי, גם הרחק מעבר לגבולות ישראל.
"אנחנו חיים את הקידמה, ופעמים רבות מביאים אותה בעצמנו", אומר פרופ' ג'וש שרודר, מנהל יחידת ניתוחי עמוד שדרה במרכז הרפואי. "הדסה הפכה למרכז מצוינות בינלאומי בתחום שלנו. אנחנו למשל אחד משבעה מרכזים בלבד בכל אירופה שהוכרו על ידי ענקית הטכנולוגיה הרפואית 'מדטרוניק' כמוקדי הכשרה רשמיים. מנתחים מספרד, מאנגליה ואפילו מיפן מגיעים אלינו כדי ללמוד איך לבצע ניתוחים רובוטיים מורכבים, וחוזרים לארצותיהם עם הידע שצברו כאן".
כמו צ'ארלי צ'פלין: כך נולדה המהפכה
המהפכה הטכנולוגית הזו לא נולדה ביום אחד. היא החלה בתחילת שנות האלפיים, מתוך תסכול של המנתחים מהכלים המוגבלים שעמדו אז לרשותם. פרופ' יורם וייל, מנהל היחידה לטראומה אורתופדית בהדסה ומחלוצי הניווט הממוחשב בטראומה בישראל ובחו"ל, מספר: "התחלנו עם שברים מורכבים באגן, זהו איבר תלת ממדי מסובך שקשה מאוד להבין את האנטומיה המדויקת שלו באמצעות צילומי רנטגן רגילים ודו ממדיים. בשנת 2001 הגיעו אלינו פצועים רבים מאסון ורסאי עם שברים איומים ומורכבים באגן. את המהפכה הזאת הובילו פרופ' מאיר ליברגל ופרופ' רם מושיוב אשר השתמשו בתכנה ניסיונית שמיועד לניתוחי גב. הייתי אמנם רק בשלבי התמחות, אבל כבר אז התעניינתי וחקרתי את הנושא לעומק. בעבר, כשרצינו להכניס בורג לעצם כזו, היינו צריכים לבצע המון צילומי רנטגן ושיקופים תוך כדי הניתוח, ועדיין לא תמיד היינו קולעים במילימטר. בנקודה הזו התחלנו להוכיח לראשונה ששימוש במערכת ממוחשבת, שעוקבת אחרי המכשיר הכירורגי שלנו בעזרת מצלמת אינפרה-אדומה, מאפשר לנו להיות מדויקים ואיכותיים הרבה יותר במיקום המשתלים".
התקדמות נוספת התרחשה כשפרופ' וייל יצא להשתלמות בבית החולים היוקרתי HSS (Hospital for Special Surgery) בניו יורק. שם, הוא הקים מעבדה ייעודית לניתוחים מונחי מחשב. "אחד הסיבוכים המוכרים והמתסכלים באורתופדיה הוא בקיבוע של שבר בעצם הירך", מסביר פרופ' וייל. "עצם הירך היא עגולה כמו צינור. אם אתה מכניס לתוכה מסמר כדי לחבר את השבר, אבל מחבר את החלקים בסיבוב פנימי או חיצוני לא נכון, המטופל אולי יחלים, אבל ילך כמו צ'ארלי צ'פלין, עם כפות רגליים שפונות החוצה או פנימה. במעבדה בניו יורק פיתחנו אפליקציות של ניווט ממוחשב, שעוקבות אחרי המכשירים שלנו בעזרת מצלמות אינפרה-אדומות, ויודעות להנחות את המנתח להחזיר את העצם לזווית המושלמת שלה".
מהפכת הרובוטיקה: 10 דקות, 20 ס"מ והרדמה מקומית
היום, גולת הכותרת בחדרי הניתוח בהדסה היא השימוש ברובוטיקה מתקדמת וזעיר-פולשנית. "עד היום כבר שמנו יותר מ-10,000 ברגים בעמוד השדרה, מהצוואר ועד האגן, בעזרת רובוטים", משתף פרופ' שרודר. המערכת מחברת בין סריקת CT תלת ממדית של החולה, שנעשית לפני הניתוח, לבין תמונות בזמן אמת בחדר הניתוח, ומאפשרת לרובוט לכוון את ידו של המנתח בדיוק של חלקיקי מילימטר.
לדבריו, הטכנולוגיה הזו מאפשרת שיתופי פעולה כירורגיים חסרי תקדים ומצילה חיים, במיוחד בקרב אוכלוסיות בסיכון. "זו לא רק קפיצת מדרגה רפואית, זו הצלת חיים של ממש והפחתת סבל ניכרת, כך שאיכות החיים של המטופלים לא נפגעת, והם יכולים לחזור לשגרה הרבה יותר מהר ממה שהכרנו בעבר", מדגיש פרופ' שרודר.
במקרים של פציעות אגן קשות, הטיפול המכני הטוב ביותר הוא חיבור עמוד השדרה לאגן. בעבר, מדובר היה בניתוח פתוח ענק, מדמם, שדרש הרדמה מלאה ארוכה והיה עתיר בסיבוכים וזיהומים. "היום, פרופ' שרודר ואני עושים את זה ביחד בעזרת הרובוט, דרך חתכים זעירים בלבד של סנטימטרים בודדים", חושף פרופ' וייל. "אנחנו המרכז הראשון בעולם שעושה את זה באופן מלעורי (ללא פתיחה נרחבת) בסיוע רובוט".
פרופ' שרודר מספק דוגמה: "הגיעה אלינו אישה כבת 80 עם אגן מפורק לחלוטין. בעבר, אישה בגילה ובמצבה לא הייתה שורדת ניתוח כזה תחת הרדמה כללית. בעזרת הטכנולוגיה הרובוטית, ביצענו את הניתוח תחת הרדמה מקומית בלבד. בתוך 10 דקות הכנסנו בורג של 20 סנטימטרים בדיוק אבסולוטי. למחרת היא כבר עמדה על הרגליים ושוחררה לביתה".
מטופל נוסף הוא מ"פ בצנחנים שנפצע קשה וטופל ביחידה. "קליע חדר לבטנו ונתקע בעמוד השדרה, צמוד לעצבים", מתאר פרופ' שרודר. "בעבר פציעה כזו הייתה עלולה להסתיים בשיתוק. בעזרת הרובוט, נכנסנו דרך חתך של שלושה ס"מ, שלפנו את הקליע בגישה מדויקת למקום, והלוחם השתחרר אחרי חמישה ימים על הרגליים".
במקביל לרובוט, המנתחים משתמשים גם במערכות מציאות רבודה (MixedReality). "פיתחנו ביחד עם חברת מייקרוסופט אפליקציות ייעודיות", מתאר פרופ' שרודר. "במקום שאצטרך לסובב את הראש למסכים בצד החדר במהלך הניתוח, אני מרכיב משקפי HoloLens. כל המידע – שכבות ה-CT, ה-MRI, כלי הדם והעצבים – מוקרן בהולוגרמה מול העיניים שלי, היישר על גוף המטופל. זה ממש כמו במטוס קרב מודרני או במכונית חכמה. אני שולט בממשק בעזרת תנועות ידיים פשוטות. הדבר משנה לחלוטין את הדרך שבה אנחנו חושבים על ניתוחים".
מפרק בהדפסה אישית מטיטניום ו"ניתוחים על יבש"
זירה נוספת שבה הדסה הציבה רף חדש היא הטיפול בפצועי מלחמה עם פגיעות גפיים הרסניות. מלחמת "חרבות ברזל" הביאה להדסה חיילים עם פציעות שבעבר הלא רחוק היו מסתיימות בהכרח בקטיעת איברים או בנכות קשה ובלתי הפיכה.
"הלוחמים היום מצוידים באפודי מגן קרמיים מעולים, ולכן רבים מהם שורדים פגיעות הדף ורסיסים קשות, אך הגפיים שלהם נותרות חשופות", מסביר פרופ' וייל. "הגיעו אלינו פצועים עם מפרקי ברכיים, קרסוליים ומרפקים מרוסקים לחלוטין, באופן שחלק משמעותי מהעצם פשוט 'עף' החוצה, ונוצר חוסר ממשי. אי אפשר להשתיל להם מפרק מלאכותי רגיל, כי המפרקים המסחריים נועדו לאנשים מבוגרים עם רמת פעילות נמוכה. הם לא יחזיקו מעמד אצל לוחם צעיר בן 20 שרוצה לחזור לרוץ ולהיות ספורטיבי ופעיל".
הפתרון של הדסה נשמע כמעט כמו מדע בדיוני, והוא מתרחש במעבדת התלת-ממד המתקדמת של בית החולים. "התהליך מתחיל בצילום CT של הרגל הבריאה של הפצוע", מסביר פרופ' וייל. "לפי תמונת ההדמיות, המהנדסים שלנו מעצבים ומדפיסים בתלת ממד משתל מטיטניום המחליף את החלק שחסר לו במפרק המרוסק. אבל לפני שאנחנו נכנסים לחדר הניתוח, אנחנו מדפיסים מודל מפלסטיק של המפרק והפציעה, ועושים מעין 'חזרה גנרלית' על יבש במעבדה. אנחנו מתכננים כל חתך וכל בורג מראש. כשאנחנו מגיעים לניתוח עצמו, הכל מתיישב במילימטר, והמשתל מטיטניום מוחדר במדויק. התוצאות הן פשוט מדהימות. טיפלנו בלוחם מיחידה מיוחדת שאיבד חלק מהקרסול, והיום הוא רוכב 80 קילומטרים באופניים. פצוע אחר שחלק מהברך שלו הודפס, קופץ היום בנג'י בדרום אמריקה. קנינו להם זמן, איכות חיים ותפקוד שאיש לא האמין שזה אפשרי".
להצמיח עצם בעזרת מגנט
טכנולוגיה נוספת המשמשת להצלת גפיים מקטיעה בקרב פצועי הדף וזיהומים, מתבצעת בשיתוף פעולה הדוק בין פרופ' וייל לד"ר ולדימיר גולדמן, מנהל השירות לעיוותי שלד בהדסה. השניים מטפלים בפצועים שאיבדו חלקי עצם ענקיים באורך של 5 עד 8 סנטימטרים ויותר.
"בעבר, הטיפול במקרים של חוסר עצם משמעותי דרש התקנת מתקן מתכת חיצוני, כבד ומסורבל שנקרא 'איליזרוב' (Illizarov), והפצוע היה נאלץ לסחוב אותו מחובר לרגל עם ברגים חיצוניים במשך שנה שלמה, כשכל זה מלווה בכאבים ובסיכון לזיהומים", מסביר פרופ' וייל. "היום אנחנו משתמשים במסמרים תוך - לשדיים חכמים, בעלי מנוע מגנטי זעיר. אנחנו מסירים בניתוח את כל העצם המרוסקת והמזוהמת, ובעזרת המגנט החכם אנחנו בעצם מסיעים עצם בריאה ממקום אחר ברגל לאזור החסר, בקצב של 0.6 עד 1 מילימטר ביום. הכל קורה בתוך הגוף, מתחת לעור, בלי שום ברזלים חיצוניים. הפצוע מסתובב, מתהלך ומאריך לעצמו את העצם באמצעות שלט מגנטי חיצוני. בזכות תכנון תלת ממדי מדויק של ד"ר גולדמן, הצלנו לאחרונה רגליים של לוחמים רבים, ביניהם מפקד בכיר בצה"ל שהגיע להדסה לאחר שבתי חולים אחרים הרימו ידיים והמליצו על קטיעה".
הגיבורים משדה הקרב והחזית היומיומית
מאז פרוץ המלחמה, המערך האורתופדי עובד מסביב לשעון מול לוחמי צה"ל, אך גם מול טראומה אזרחית קשה המתרחשת כחלק מהשגרה. "אנחנו מרכז עמוס, מעבר לחיילים, מגיעים לכאן קשישים שנופלים ושוברים את צוואר הירך, נפגעי תאונות דרכים ורוכבי קורקינטים ואופנועים שמגיעים מרוסקים. אנחנו עובדים בנפחים אדירים", מדגיש פרופ' וייל.
ובתוך כל העומס הזה, סיפורי החיילים הם אלו שחורטים צלקות בלב ומעלים דמעות בעיניים. פרופ' שרודר מתאר מציאות מטלטלת של פציעות אנושות: "הגיע אלינו חייל שג'יפ צבאי גרר אותו 30 מטרים על הכביש בגלל רצועת נשק שהסתבכה בגלגל. הוא הגיע משותק לחלוטין. ניתחנו אותו בניתוח חירום מורכב, והוא התאושש וחזר ללכת. לוחם מיחידת עילית שלחם שנה וחצי ברציפות בעזה וביו"ש, אושפז אצלנו במצב שבו היד הפסיקה לתפקד משחיקה ועומס. ניתחנו אותו, ושבועיים אחרי הוא כבר חזר להילחם עם הצוות שלו".
עבור פרופ' שרודר ופרופ' וייל העבודה היומיומית במערך האורתופדי של הדסה היא לא רק טכנולוגיה. היא שליחות של ממש. "העבודה עם הלוחמים מרגשת עד דמעות", מסכם פרופ' שרודר. "הם הילדים והגיבורים שלנו, אלה שנותנים לנו את הזכות בכלל לחיות במדינה הזו. המחויבות שלנו, כרופאים, היא ללכת את הקילומטר הנוסף, ביום ובלילה, כדי להחזיר אותם לשגרה. אבל תמיד צריך לזכור: גם הנהג הכי טוב בפורמולה 1 לא מנצח מרוץ בלי הצוות שלו. ההצלחה הזו שייכת למערך שלם בהדסה: המרדימים שעושים עבודת קודש, האחיות בחדר הניתוח ובמחלקות, טכנאי הרנטגן וצוותי השיקום והפיזיותרפיה שמלווים את הפצועים, יחד עם פסיכולוגים, מרפאות בדיבור, תזונאיות ועובדות סוציאליות, חודשים קדימה. כולם חיים ונושמים את המטופלים 24/7. בלעדיהם, אף רובוט לא יכול לשנות את המציאות".
בשיתוף המרכז הרפואי הדסה
