כ-70% מהנשים שאובחנו עם סרטן השד בישראל, מאובחנות בשלבים המוקדמים של המחלה, נתון בעל חשיבות עליונה, שבעקבותיו סיכויי הריפוי מטפסים לכ-90%. אמנם אין כיום דרכים למנוע הופעה של סרטן השד, אולם בעזרת ממוגרפיה ובדיקות דימות נוספות, ניתן לאתר את סרטן השד על סוגיו השונים, כבר בשלביו ההתחלתיים ביותר, כאשר הוא עוד ניתן לריפוי.
בניסיון לתהות על קנקנה של התפיסה הרפואית הנהוגה כיום בישראל, אשר מצליחה הלכה למעשה לשפר את איכות חייהן של נשים רבות המתמודדות עם סרטן שד, ואף להציל את חייהן, מציגות שלוש רופאות מומחיות מהמרכז הרפואי הדסה את ‘’האני מאמין’’ שלהן המתבסס על הגישה הרב-תחומית, תוך מתן דגש לחשיבות בדיקות הסקר לגילוי מוקדם.
עולה על כל דימות
ד’’ר תמר סלע, מנהלת היחידה לדימות השד במרכז הרפואי הדסה, המשמשת גם כיו’’ר החוג לדימות השד של איגוד הרדיולוגים בישראל, מתארת את ההתקדמות שעובר תחום דימות השד וכיצד הוא משפר את היכולת לגילוי מוקדם ולהערכה של סרטן השד.
‘’כבר מעל 3 עשורים, מחקרים גדולים הוכיחו כי שימוש בממוגרפיה (צילום שד) כבדיקת סקר יזומה לגילוי מוקדם של סרטן שד, משפר את יכולת האבחון של המחלה בשלבים מוקדמים ומורידה את הסיכון לתמותה מסרטן השד בכ-30%. במדינת ישראל פועלת תכנית סקר לאומית לגילוי מוקדם של סרטן השד המבוססת על בדיקת ממוגרפיה החל משנות ה-90 המוקדמות. במסגרת תוכנית זו, כל אישה מוזמנת לבצע ממוגרפיה במסגרת זימון מקופת החולים - אחת לשנתיים מגיל 50 ועד גיל 74 אצל נשים ללא גורמי סיכון, ואחת לשנה החל מגיל 40 אצל נשים בעלות גורמי סיכון כגון סיפור משפחתי”, מסבירה ד”ר סלע.
לדבריה, בדיקת הממוגרפיה אינה שוות ערך אצל כל הנשים, והיא תלויה במבנה השד.
“יש נשים בעלות מבנה שד שומני, אצלן בדיקת הממוגרפיה רגישה מאוד ויכולה לאתר ממצא חשוד בסבירות של כ-90%. לעומתן, אצל נשים עם מבנה שד צפוף יותר, רגישות הממוגרפיה יורדת משמעותית, אפילו עד ל-60%-50% בלבד, וזה כמובן לא מספיק מדויק. אצל נשים אלו יהיה צורך להוסיף בדיקה נוספת על מנת לשמור עליהן באופן מיטבי”.
בניגוד לעבר, כאשר הבדיקות היחידות שהיו בידינו להערכת השדיים היו ממוגרפיה ובדיקה קלינית ידנית, ד”ר סלע מתארת את סל הכלים הרחב שהתפתח ועודנו מתפתח, המאפשר כיום לתפור לכל אישה פרוטוקול מעקב אישי כסקר לגילוי מוקדם מותאם למבנה השד תוך התחשבות ברמת הסיכון שלה לחלות במחלה.
“על פי גישה זו, אצל נשים עם מבנה שד צפוף, נהוג היום להוסיף בדיקת אולטרה-סאונד של השדיים, שהיא בדיקה ללא קרינה. תוספת בדיקה משלימה זו מעלה את יכולת הגילוי של סרטן השד לסביבות 90%, בדומה לממוגרפיה בלבד אצל אישה עם שד שומני. בדיקת האולטרסאונד לבד לא הוכחה כיעילה במיוחד לגילוי מוקדם של סרטן השד, זה השילוב בינה לבין הממוגרפיה שמשפר את יכולת האבחון. שכלול טכנולוגי נוסף שהתווסף בעשור האחרון ומשדרג את יכולת זיהוי הסרטן הוא ממוגרפיה תלת-ממדית (טומוסינתזיס). טכנולוגיה זו, המותקנת במרבית מכשירי הממוגרפיה המודרניים, משפרת את יכולות הממוגרפיה בעד 30% בחלק מסוגי הסרטן. נשים רבות נמנעות מלבצע ממוגרפיה בשל החשש מהחשיפה לקרינה שבבדיקה”.
ד”ר סלע מבהירה שהממוגרפיה מותאמת לשימוש במינוני קרינה נמוכים. “אין שום צל של ספק שהתועלת שבגילוי המוקדם בעזרת ממוגרפיה עולה בהרבה על הסיכון שבחשיפה לקרינה”, היא מדגישה.
“אצל נשים ברמת סיכון גבוהה במיוחד (כגון נשים נשאיות של שינויים גנטיים מסוימים או בעלות סיפור משפחתי נרחב), נוסיף גם בדיקת ה-MRI שדיים. זו בדיקה המתבצעת ללא קרינה בשדה מגנטי רב עוצמה וכרוכה בהזרקת חומר ניגוד לווריד. בדיקת ה MRI רגישה ביותר ומסוגלת לאתר גושים סרטניים החל מקוטר של 4 מ’’מ בלבד, אך לא אחת מתריעה גם על ממצאים חשודים שמתגלים כשפירים. בשלב זה בדיקת ה MRI איננה מקובלת כבדיקת סקר לאוכלוסייה הכללית, אלא רק בקרב נשים המצויות בסיכון מוגבר או כבדיקה אבחנתית להערכה מתקדמת יותר או פתרון בעיות בדימות השד. פיתוח נוסף, שכרגע הוא מחקרי אך בקרוב ישמש כלי חשוב בדימות השד, הוא ממוגרפיה עם הזרקת חומר ניגוד לווריד. בפיתוח גם כלים של בינה מלאכותית אשר יסייעו להתמודד עם עומסי העבודה ההולכים וגדלים וכן יתריעו כאשר יש ממצא חשוד”.
בנוסף לבדיקות הסקר לגילוי מוקדם, באילו מקרים מומלץ לגשת להיבדק?
‘’כל אישה, בכל גיל, המרגישה בשינוי כלשהו בשד צריכה לגשת מיד להיבדק. שינויים בשד שיש לבדוק כוללים הופעת גוש מישושי, שקע, שינוי בצבע או בצורה של השד או הופעת הפרשה חדשה מהפטמה. את הבדיקה ניתן לבצע כיום בקלות ובמהירות אצל כירורג שד או במרכז לדימות שד. הרוב המכריע של הממצאים יתבררו כשפירים, אך יש לבדוק בכל מקרה. אין מקום למחשבות כגון ‘אני צעירה’, ‘אין סרטן שד במשפחה’, ‘לי זה לא יקרה’, לא להתמהמה, לגשת להיבדק”.
המסר של ד”ר סלע אליכן: “אל לנו לתת לפחד לשתק, בואו לבצע בדיקות סקר, גשו לבדוק כל חשד במהירות, כי גילוי מוקדם ישמור עליכן”.
בין כריתה חלקית למלאה
צלע רפואית נוספת המספקת זווית משלה לתמורות בגישה הרפואית לטיפול בסרטן שד היא פרופ’ תניר אלוייס, כירורגית שד ומנהלת מערך השד במרכז הרפואי הדסה. פרופ’ אלוייס מיטיבה לתאר כיצד התנהלות על פי הגישה הרב-תחומית מסייעת לגבש טיפול מותאם אישית, אשר לרוב משיג את המטרה ומצליח להוביל לריפוי מלא במקרים של סרטן שד מוקדם, תוך צמצום ומיקוד של הטיפול.
“הרופאים הפתולוגים, השותפים שלנו באבחון סוגי הגידולים השונים, מסוגלים כיום לתת לנו תשובות מאוד מפורטות ולאפיין כל גידול בצורה שמאפשרת לנו לתת לכל אישה את הטיפול המתאים לה ביותר. בשנים האחרונות אנו עדים לכניסתן של תרופות ביולוגיות פורצות דרך, המסייעות לנו לתת טיפול “מונחה מטרה” לגידולים על פי המאפיינים הביולוגיים שלהם. באופן כללי, גידולים יכולים להתפתח מצינורות החלב או מבלוטות החלב בשד, אך מה שחשוב הוא לאפיין במדויק את הגידולים הללו מבחינה פתולוגית בכדי למפות את המאפיינים הייחודיים לכל גידול. בצורה זו ניתן לתפור טיפול מותאם אישית לכל אישה, בהתאם למאפיינים הייחודים לה’’, מסבירה פרופ’ אלוייס.
כיצד מתבטאת הלכה למעשה הגישה הרב-תחומית לטיפול בסרטן שד?
“לאבחון ולטיפול בסרטן השד שותפים הרבה רופאים מתחומים שונים: החל מרדיולוגים, שמגדירים את היקף המחלה על סמך בדיקות הדימות, דרך הפתולוגים שאמונים על אפיון מדויק של מאפייני הגידול, הכירורגים שמבצעים את הניתוחים, והאונקולוגים, שאחראים על מתן טיפול קרינתי, הורמונלי, כימותרפי וביולוגי, בשילוב שנתפר עבור כל מטופלת באופן פרטני.
‘’התקשורת השוטפת בין הרופאים מהתחומים השונים מבטיחה טיפול מיטבי, שלוקח בחשבון את כל המאפיינים של המחלה. בחלק מן המקרים נמליץ על ניתוח תחילה, וקבלת החלטות לגבי טיפולים משלימים על פי תוצאות הניתוח, בעוד שבמקרים אחרים נעדיף לתת טיפול כימותרפי או ביולוגי לפני הניתוח, במטרה להקטין את היקף הניתוח. במקרים מסוימים מתן טיפול לפני הניתוח יכול לאפשר לנו להעריך את התגובה לטיפול, ובחלק מן המקרים מכוון אותנו לתת טיפול חיוני נוסף לאחר הניתוח, במידה שלא הייתה תגובה מלאה לטיפול המקדים”.
“צומת חשוב נוסף הוא מעורבות רופאי דימות השד (רדיולוגים), לא רק במיפוי היקף המחלה, אלא גם בסימון לקראת הניתוח: בחלק לא מבוטל מן המקרים אי אפשר למשש את הגידול בשד, או לפחות לא את כולו, וכאן יש חשיבות גדולה לסימון לפני הניתוח, בדרך כלל באמצעות חוטי תיל שמוכנסים בהנחיית ממוגרפיה או אולטרסאונד, ומסמנים את האזור שצריך להוציא בניתוח. כל מקרה נדון אצלנו בישיבת צוות רב תחומית, בהשתתפות כל הרופאים המטפלים, שעוברים ביחד על כל הבדיקות ומחליטים ביחד על הטיפול המיטבי. על פי הצורך אנחנו משלבים מומחים מתחום הגנטיקה, לצורך הערכת נטייה גנטית לסרטן השד, מומחי פריון, לצורך שימור פוריות, פיזיוטרפיסטים, שעוזרים בהליך ההחלמה, וכמובן אחות מתאמת שמלווה את הנשים בתהליך, וצוות פסיכוסוציאלי מיומן”, מוסיפה פרופ’ אלוייס.
מהו היקף הניתוח הנדרש לחולת סרטן שד? עד כמה יש צורך בכריתת שד מלאה?
‘’קיימת מגמה כבר לא מעט שנים, לבצע ניתוחים משמרי שד ככל הניתן, ולנסות להימנע מפגיעה אסתטית. בהיבט הזה ראוי לציין את השילוב החדש יחסית של כירורגיה פלסטית בניתוחי סרטן שד. לנשים המתאימות, אנו מציעים שילוב של כריתה מלאה של הגידול עם שוליים ברקמה בריאה ביחד עם תיקון פלסטי של החסר שנוצר מהוצאת הגידול, לעיתים גם עם ניתוח לצורך סימטריה של השד השני, פרוצדורה שנקראת ניתוח אונקופלסטי. שיתוף של מנתחים פלסטיים בניתוחים, מאפשר קבלה של תוצאה קוסמטית טובה וסימטרית, מבלי להתפשר על עקרונות הכירורגיה האונקולוגית. במקרים בהם אין מנוס מכריתת שד מלאה, יש כיום טכניקות מצוינות לשחזור מידי, הרבה פעמים תוך שימור של כל מעטפת השד כולל העור, העטרה והפטמה, והטכנולוגיות החדשות מאפשרות קבלה של תוצאה אסטטית טובה מאי פעם’’.
אלו חידושים נוספו בשנים האחרונות לטיפול הכירורגי בסרטן השד?
“אחד הטיפולים החדשים הוא קרינה תוך ניתוחית. נשים שעוברות כריתה חלקית זקוקות לטיפול משלים בהקרנות. באופן מסורתי זהו טיפול שניתן 5 ימים בשבוע במשך 3-6 שבועות. כיום, חלק מן המטופלות עשויות להתאים לטיפול החדשני שכולל מתן של כל הקרינה תוך כדי הניתוח, מה שיחסוך לרובן את הצורך בטיפול קרינתי ממושך אחרי הניתוח”, מדגישה פרופ’ אלוויס.
רפואה מותאמת אישית
גם ד”ר שני פאלוך-שמעון, מנהלת היחידה לאונקולוגיה של השד במכון שרת, המרכז רפואי הדסה, מסבירה כי אחד העקרונות החשובים ביותר לטיפול אופטימלי בסרטן השד הוא טיפול על ידי צוות רב-תחומי איכותי, הכולל אונקולוגים, רופאי קרינה, כירורגים, פתולוגים, צוות סיעוד, גנטיקאים, פלסטיקאים וצוות פסיכו-סוציאלי.
‘’בעשור האחרון יש מעבר מאד ברור לרפואה מותאמת אישית – וזאת מתוך הבנה שסרטן שד אינו מחלה אחת אלא הרבה מחלות, שכל גידול הוא שונה וכל אישה היא שונה. צריך להתאים את הטיפול לפי המאפיינים הביולוגים של הגידול, תוך כדי התייחסות לשאלה האם יש לאישה מחלות נלוות, ומה ההעדפות ורצונות של האישה. הטיפול בסרטן השד אינו חד-ממדי – הוא דורש קואורדינציה וחשיבה של צוות ממספר תחומים על מנת להבטיח שהאישה מקבלת את הטיפול הכי מדויק, בסדר שהכי נכון עבורה (לדוגמא האם להתחיל בניתוח או האם להתחיל בטיפול תרופתי). אנחנו נעזרים בבדיקות מולקולריות וגנומיות שעוזרות להבין יותר לעומק את מאפייני הגידול על מנת שניתן את הטיפול המתאים ביותר. היום גם קיימת הבנה שחשוב לא לתת יותר מידי טיפול וגם לא מעט מידי, צריך לבחון מי זקוקה לטיפול כימותרפי ומי לא. יש לנו גם תרופות חכמות יותר ומתוחכמות יותר, ממוקדות מטרה שיעילות יותר ופחות רעילות.
פריצות הדרך שהיו ואלה שעוד יהיו הם בזכות מחקרים קליניים – אשר בהם טמונה התקווה. אנחנו דוגלים בכך שמצוינות קלינית תמיד מגיעה לצידה של מצוינות אקדמית ומחקר, לצד טיפול אנושי וחומל”, מדגישה ד”ר פאלוך.
יש להדגיש כי בחירת הטיפול האפשרי הינה להחלטת המטפל הרושם את המרשם בהתייעצות עם המטופל. המידע נכון לאוקטובר 2021. למידע נוסף ,יש לפנות לרופא המטפל. שירות לציבור. מוגש בחסות חברת רוש פרמצבטיקה (ישראל) בע”מ.
