בשנים האחרונות התפתח המערך הכירורגי של המרכז הרפואי שערי צדק לאחד המערכים הכירורגיים הגדולים והפעילים ביותר בישראל, לרבות מחלקות לכירורגית ילדים בניהולו של ד"ר ירון ארמון; מחלקה לכירורגית כלי דם בניהולו של ד"ר איליה גולדין, מחלקה לניתוחי כבד, לבלב ודרכי המרה בניהולו של פרופ' מנחם בן חיים ממובילי הכירורגיה בארץ בתחום זה; יחידה לניתוחי השמנת יתר בניהולו של ד"ר שפירא; יחידה לניתוחי שד בניהולה של ד"ר יהלי מילר; יחידה לניתוחי המעי הגס והחלחולת - ד"ר שלומי ילינק, ויחידת טראומה מהגדולות והמובילות בארץ בניהולו של ד"ר אלון שוורץ (יו"ר האיגוד לטראומה בישראל) שטיפלה בשנה החולפת גם בעשרות חיילים נפגעי מלחמת חרבות ברזל.
"פעילות המערך הכירורגי מתוכננת בהתאם לתפיסה של שיתוף פעולה מולטי דיסציפלינארי בין צוותים רב מקצועיים ממחלקות בהן נצברה מומחיות מקצועית בתחומים ספציפיים בכירורגיה", מספר פרופ' פתחיה רייסמן, מנהל המערך ומנתח בעל שם עולמי בתחומי הכירורגיה הלפרוסקופית.
הצוותים הכירורגיים מקיימים דיונים משותפים עם רופאים מומחים מתחומי הרדיולוגיה הפולשנית והרדיולוגיה ההדמיתית, רופאי אונקולוגיה, רופאי טיפול נמרץ והרדמה.
"בנוסף, מתקיים שיתוף פעולה הדוק עם רופאי גסטרו במסגרת המערך הגסטרו –כירורגי הראשון מסוגו בישראל, שהוקם לפי כעשור יחד עם פרופ' ערן גולדין. במסגרת זו, מתבצע תכנון משותף של טיפול מיטבי ומותאם אישית בחולים עם מחלות מורכבות במערכת העיכול על פי מודל שזכה להכרה בינלאומית", מוסיף פרופ' רייסמן.
כמחצית מהמנותחים במרכזי המצוינות של המערך הכירורגי בשערי צדק, מופנים למרכז הרפואי ממקומות מגורים מחוץ לאזור ירושלים.
"נתון זה מהווה עדות למעמדו המוביל של המערך הכירורגי של שערי צדק", מדגיש פרופ' רייסמן. במערך הכירורגי כ-30 רופאים, כמחציתם מתמחים בשלבי התמחות שונים. בנוסף, בכל רגע נתון 4-3 רופאים מהמערך שוהים בהשתלמויות ארוכות טווח בחו"ל, כשהשתלמות ייחודית זו מהווה חלק בלתי נפרד מהכשרתם ככירורגים מומחים בתחומם. מערכות טכנולוגיות מתקדמות ביותר בתחום הכירורגיה שולבו בשנים האחרונות במערך, ובכללן מערכות הדמיה מתקדמות לאבחון טרום ותוך ניתוחי, מכשור ניתוחי מתקדם ומערכות לניתוחים רובוטיים וזעיר פולשניים.
"מצוינות קלינית לצד טכנולוגיה, מהוות את הבסיס להישגים של יחידות ומחלקות המערך", מדגיש פרופ' רייסמן בגאווה.
ניתוחי כבד לבלב ודרכי מרה
"ניתוחי לבלב וכבד נחשבים לניתוחים מורכבים ביותר לנוכח המבנה הייחודי, האנטומיה המורכבת והקירבה למבנים קריטיים. ניתוחים אלה דורשים מיומנות רבה ושילוב טכנולוגיות מתקדמות שמאפשרות ביצוע מדויק ובטוח. בשנים האחרונות, במקביל למאמץ להביא לשיפור ביכולת האבחון המוקדם והטיפול, חלה התקדמות משמעותית ביכולת הניתוחית לטפל במגוון רחב של מחלות ממאירות או שפירות הפוגעות באיברים אלה. מחלות ומצבים שבעבר לא היו מועמדים כלל לטיפול, כיום מגיעים לטיפול ניתוחי מוצלח", מסביר ד"ר עמיר דגן מנהל היחידה לניתוחי כבד ורופא בכיר במחלקה לניתוחי כבד ולבלב.
באגף הכירורגי בשערי צדק הוקם צוות רב תחומי המשלב יכולות מתחומים רבים הממוקדים באפשרות להעניק מענה מיטבי לחולים הסובלים מפגיעה באיברים מורכבים אלה. הגישה מרוכזת ביכולת לתת מענה מהיר ומיטבי על ידי בכירי הרופאים בתחומם, גם באמצעות שימוש במיטב הטכנולוגיות והיכולות המתקדמות המאפשרות לשלב ניתוחים גדולים ומורכבים יחד עם גישה זעיר פולשנית.
ביחידה לכירורגיה של הכבד והלבלב כמעט כל ניתוחי גוף וזנב הלבלב מבוצעים בגישה זעיר פולשנית, שכרוכה בהתאוששות מהירה וקלה יותר למרות הניתוח המורכב. חלק גדול מהניתוחים המורכבים בראש הלבלב מבוצעים גם הם בגישה זו בשילוב רובוטיקה מתקדמת.
"גם בניתוחי הכבד עברנו בשנים האחרונות לניתוחים בגישה זעיר פולשנית. ניתוחים אלה מבוצעים בשילוב עם הדמיה תוך ניתוחית הכוללת אולטראסאונד והדמיה פונקציונלית, לביצוע אבלציה (צריבה) תוך ניתוחית של גידולים לא נתיחים, תוך שחזורים תלת ממדיים המבוססים על טכנולוגיית AI. הגישה הזעיר פולשנית והשימוש באמצעי העזר, מאפשרים במקרים רבים התאוששות מהירה יותר של המטופל מהניתוח וחזרה מיטבית לשגרת החיים. כל זאת מבלי לפגוע בתוצאות האונקולוגיות ותוך הקפדה על בחירת החולים ודגש על בטיחות הפעולה", מסכם ד"ר דגן.
ניתוחי קולון ורקטום
לשאלה מה מייחד את היחידה לכירורגיה קולרקטלית בשערי צדק, משיב ד"ר שלומי ילינק מנהל היחידה לניתוחי קולון ורקטום: "מעבר לניתוחי מעי סטנדרטיים, היחידה שלנו מתמחה בניתוחים לחולי קרוהן וקוליטיס (מחלת מעי דלקתית) בדגש על ניתוחים מורכבים כולל פיסטולות (חיבורים פתולוגיים) בין המעי לאיברים אחרים, ניתוחים חוזרים, ניתוחים במספר שלבים ועוד. היחידה מבצעת בשנה כ-300 ניתוחי בטן למטופלים הסובלים ממחלת מעי דלקתית. בנוסף לניתוחים עצמם, היחידה מעניקה שירות למטופלים אלה לפני ואחרי ניתוחים כולל תמיכה תזונתית, פסיכולוגית ועוד".
לדברי ד"ר ילינק, ניתוחים במטופלים עם מחלת מעי דלקתית מצריכים ניהול מדויק ומתואם בין רופאים ממחלקות שונות, ותזמון נכון של הניתוח (לא מוקדם מדי ולא מאוחר מדי).
"הניתוח עצמו מאתגר משום שלעתים קרובות, כתוצאה מהמחלה נוצרים חיבורים בין אזורים שונים במעיים או באיברים סמוכים כמו דרכי השתן או הנרתיק. כדי להגיע לתוצאות המיטביות, נדרש תאום עם רופאי גסטרו לגבי הצורך ודחיפות הניתוח. לצורך כך מתקיימות ישיבות ומרפאות משותפות במסגרת המערך הגסטרו כירורגי הייחודי בבית החולים. לעתים, נדרשת סבלנות רבה הן מצד החולה והן מצד הצוות המטפל, כדי לשפר את מצבו התזונתי של המטופל, על ידי פורמולות מיוחדות שנועדו לחולים אלה, שעדיפות על פני הזנה תוך ורידית. גם כאן מיושמת בהצלחה הגישה הזעיר פולשנית שלא רק מאפשרת החלמה מהירה יותר, אלא גם תוצאה אסתטית טובה יותר שחשובה לאוכלוסיית החולים שהיא צעירה ברובה", מדגיש ד"ר ילינק.
הניתוחים הרובוטיים – הופכים מקרים מורכבים לפשוטים יותר
במערך הכירורגי משולבת פעילות של ניתוחים רובוטיים בניתוחי מעי גס וחלחולת, וניתוחים מורכבים לשחזור דופן הבטן בהובלת ד"ר מיכאל פרוינד, מנתח בכיר במערך, וכאמור ניתוחי לבלב בהובלת ד"ר דגן, ד"ר מיכאל נוימן ופרופ' בן חיים.
"בפעילות הניתוחית הרובוטית חשוב לבחור בקפידה את המטופלים המתאימים לניתוחים מסוג זה, שעלותם גבוהה בהרבה מניתוחים זעיר פולשניים 'רגילים', ולא לנצל את הפלטפורמה לביצוע ניתוחים פשוטים בהם אין כל הצדקה לכך. במקרים מסוימים יש לרובוט יתרון בדיוק הטכני של הניתוח ויש גם אלמנט של הנוחות למנתח שיושב ליד קונסולת השליטה", מבהיר פרופ' רייסמן.
עמיתו ד"ר פרוינד מוסיף: "השימוש ברובוט מאפשר צפייה בשדה הכירורגי בתלת ממד, תוך הגדלה של האזור פי 10. בניתוחים באזור המעי הגס, נדרשת הפרדה עדינה מאוד של הרקמות. ניתוחי רקטום דורשים דיוק באופן מיוחד, כי הם מבוצעים בחלל קטן וצר בסמוך למבנים חיוניים כמו שלפוחית השתן, הרחם והערמונית. השימוש ברובוט להסרת גידולים באזורים אלה מאפשר לשמר את העצבים וכלי הדם בלהגיע לתוצאות מצוינות. אנו עדים לפחות מנותחים כאובים אחרי הניתוחים הרובוטיים, התאוששות קלה יותר וחזרה מהירה לפעילות לאחר הניתוח".
בשנה האחרונה מוביל ד"ר פרוינד גם ניתוחים רובוטיים מורכבים לשחזור דופן הבטן במצבים של בקע מורכב. בגלל טווח התנועות הבלתי מוגבל כמעט, הרובוט מאפשר ניתוח בחללים אליהם הגישה קשה יותר, וכל זאת ללא צלקות גדולות ועם רמות נמוכות של כאב.
כירורגיה בריאטרית-מטבולית
בעידן השפע, בו השמנת יתר הפכה למגפה של ממש, הניתוחים לקיצורי קיבה הפכו לחלק משמעותי במאבק כנגד השלכותיה של ההשמנה.
היחידה לכירורגיה בריאטרית מטבולית, פועלת בשערי צדק כבר למעלה מ-20 שנה והיא משלבת ניתוחים עם טיפול של צוות רב תחומי המלווה במשך שנים את המטופלים במהלך שלבי ההתמודדות עם מחלת ההשמנה, בדגש על יחס אישי שמציב את המטופל במרכז. ביחידה פועלים 4 מנתחים בכירים ומנוסים אשר למדו ורכשו ניסיון רב במרכזים המובילים בעולם.
"השמנת יתר חולנית הינה מחלה הפוגעת ברבע מיליון ישראלים. המחלה פוגמת באיכות החיים ומקצרת את אורך החיים. אחד מהתחומים שבהם התקדמה הרפואה, בשנים האחרונות, היא ההבנה שקבוצת הניתוחים אשר מטרתם הראשונית הייתה לגרום לירידה במשקל – גורמת לשיפור ניכר ואף לריפוי במחלות המטבוליות הנלוות. הניתוחים המטבוליים יוצרים שינויים הורמונליים במערכת העיכול המובילים הן לשינוי במשקל והן לשיפור במחלות הנלוות. בעקבות הבנה זו החלו לייצר תרופות לטיפול בהשמנה. התרופות המצויות כיום עדיין אינן יעילות באותה מידה כמו הטיפול הניתוחי. הדוגמה הבולטת ביותר לשינוי המטבולי היא הטיפול הניתוחי בסוכרת אשר הראה יעילות העולה על זו של טיפולים תרופתיים ומוביל במקרים רבים להחלמה מלאה ממחלת הסוכרת. הניתוחים משפיעים על מחלת הסוכרת גם במטופלים שאינם שמנים. מחקרים הראו שהטיפול הניתוחי בסוכרת הוא הטיפול היעיל ביותר המצוי כיום", מסביר ד"ר רם שפירא, מנהל היחידה.
מרכז על שלישוני לטיפול בטראומה
בשנת 2021 הכיר משרד הבריאות בבית החולים שערי צדק כמרכז טראומה על אזורי, ובכך הצטרף ל-6 מרכזי העל לטיפול בפצועים בישראל. מערך הטראומה של המרכז טיפל באלפי פצועים מפיגועי טרור, תאונות דרכים ואסונות מקומיים, והפך לחוד החנית של מערך החירום העירוני בהדרכת צוותי ההצלה ובהיערכות לאירועים רבי נפגעים.
"אירועי ה-7 באוקטובר העצימו את העשייה והמובילות של מערך הטראומה. מנחת המסוקים שהוכשר בסמוך לבית החולים אפשר קבלת מאות חיילים פצועים מעזה, רבים מהם עם פציעות מורכבות בדרגות שונות. גם לפני הכשרת המנחת, היינו רגילים לפצועים בהיקפים גדולים, אבל ההכרה בנו כמרכז על אזורי והקמת המנחת חיברה את כלל הצוותים שלנו למאמץ הלאומי. כולנו חשים, שזו זכות גדולה להיות חלק מהעשייה הלאומית", מספר ד"ר שוורץ מנהל המערך.
המיקום של שערי צדק על צומת דרכים במרכז העיר ירושלים, מאפשר גישה מהירה מצירי התנועה המרכזיים מכל חלקי העיר וכן מהישובים המקיפים אותה. עובדה זו הופכת את שערי צדק ליעד ראשון לפינוי של פצועים עם פציעות קריטיות מסכנות חיים שכל דקה משמעותית עבורם.
מערך הטראומה משלב טיפול של כלל התחומים הנדרשים כולל מחלקות כגון נוירוכירורגיה, אורתופדיה, פלסטיקה, כירורגיית כלי דם, טיפול נמרץ עם יכולות טכנולוגיות מתקדמות להחייאה כמו מכשירי אקמו ועוד. כל זאת כדי להביא את הפצוע להחלמה מהירה ובטוחה תוך שיקום הגוף והנפש.
"סיפוק עצום לראות אנשים שהיו קרובים למוות, קמים לתחייה והולכים על שתי רגליים, גם אם הן לעתים פרוטזות. המעטפת שלנו והתמיכה המשפחתית מאפשרות להם להתמודד בהצלחה עם הטראומה הקשה שחוו. הם תמיד מודים לנו על הטיפול, אבל אני תמיד אומר להם: 'החזרה לחיים שלכם נותנת לנו את הכוח להמשיך לטפל בבאים שיגיעו'".
בשורה לנשים: ניתוחי שד ללא הרדמה כללית
שיתוף פעולה יוצא דופן בין ד"ר מילר, מנהלת יחידת השד הכירורגית, וד"ר אריאל גראס, רופא מרדים בכיר עמית בהרדמה אזורית ושיכוך כאב, הביא לפיתוחה של מיומנות ייחודית לטובת הנשים. מדובר בפיתוח בו נעשה שימוש בניתוחי השד בחסימות עצביות עם חומרי טשטוש בלבד (סדציה), לשינה עמוקה מהרגילה, כדי לספק למטופלות חוויה ניתוחית רגועה ונעימה והפחתה משמעותית עד מניעת תופעות הלואי וכאב לאחר הניתוח.
"בעוד שבניתוחי שד בגישה המסורתית נהוג לתת משככי כאבים אופיאטים כמו מורפין שעלולים לגרום לתלות והתמכרות, ואף מלווים בסיכון לתופעות לוואי כמו בחילות והקאות, המיומנות שנצברה בשערי צדק בשימוש ב'בלוקים' משיגה שליטה מלאה בכאב, ללא צורך במתן אופיאטים ארוכי טווח למטופלות במהלך הניתוח ולאחריו", מסביר ד"ר גראס.
השיטה מתאימה למגוון רחב של ניתוחי השד ומאפשרת להימנע מהרדמה כללית אפילו בניתוחים מורכבים לשחזור שד.
"למדנו כיצד למפות את השפעת הבלוקים בניתוחי השד ולתת מענה לכאב לכל האזורים אליהם אנו מגיעים בניתוח, על ידי המרדים, ועם השלמת הרדמה מקומית ואזורית מתוך השדה הניתוחי על ידי המנתח", מציינת ד"ר מילר.
ד"ר מילר מוסיפה: "כיום, טיפול בממאירות השד מותאם אישית לכל מטופלת, סוג ושלב המחלה שלה. אנחנו הוספנו גם את ההתאמה האישית של ההרדמה, אנו מעניקים שירות 360 לכל מטופלת, ודואגים שלצד הטיפול הרפואי המתקדם, המטופלת תקבל את כל התמיכה והסיוע לו היא נדרשת כדי להתמודד עם מחלתה, בקלות ובהתאמה האפשרית".
בינה מלאכותית בשירות הכירורגיה -AI SURGERY
מערכות מבוססות בינה מלאכותית AI בתחום הכירורגיה, מפותחות אף הן בשנים האחרונות בשערי צדק, בהובלת פרופ' רייסמן ובשיתוף חברת Verily ישראל (חברת בת של ענקית הטכנולוגיה "גוגל") בניהולו של פרופ' אהוד ריבלין מהטכניון.
מדובר בפיתוח חדשני של מערכת מבוססת AI לזיהוי מבנים אנטומיים קריטיים המאפשרים למנתח ביצוע ניתוח באופן מדויק ובטוח יותר. מערכות אלה מבוססות בין היתר על רשתות נוירונים מלאכותיים NEURAL) NETWORK) המחקים את מבנה המוח האנושי, ו— computer vision – מערכות שמעבדות מידע המוצג בפיקסלים של תמונות דיגיטליות. תוצאות המחקרים והפיתוחים הייחודיים האלה אף פורסמו בעיתונות המדעית והוצגו בכינוסים בינלאומיים.
בהתייחס לשלב הטרום ניתוחי ותכנון הניתוח, מפותחות מערכות המאפשרות לעבד צילומי הדמיה של המטופל ולייצר תמונה תלת ממדית באמצעות "מציאות רבודה", באופן שמסייע לתכנון מיטבי של מהלך הניתוח. בעתיד, ניתן יהיה להשליך את ההדמיה התלת ממדית על האיבר המיועד לניתוח במהלך הניתוח עצמו וכך יתאפשר למנתח זיהוי אלמנטים שמוסתרים בעומק הרקמה על ידי רקמות שומן או רקמות אחרות ולכוון את המנתחים בזמן אמת כיצד להגיע לאיבר היעד ומהם המכשולים שיש להישמר מהם.
כמו כן ניתן יהיה לשלב מערכות אלה עם המערכות הרובוטיות באופן שיקנה לרובוטים יכולות כירורגיות עצמאיות, בהבדל מהרובוטים הניתוחיים בהווה שהם למעשה מערכות מתקדמות של זרועות המופעלות בשלט רחוק על ידי המנתח, אך ללא מרכיב של בינה מלאכותית (ולכן הכינוי רובוט לא באמת משקף את היכולות של מערכות אלה כיום).
"בנוסף, מערכות בינה מלאכותית המבוססות על מאגרי מידע – BIG DATA עשויות לסייע לטיפול בחולים לאחר ניתוחים, כדי להתריע מראש על מטופלים בסיכון להתפתחות סיבוכים על בסיס נתונים שהתקבלו מבדיקות מעבדה והדמיה", מסביר פרופ' רייסמן.
"קלינאות" בעידן רווי ותלוי בטכנולוגיה ובינה מלאכותית
"השימוש הגדל והולך בטכנולוגיות מתקדמות, בהדמיה לסוגיה, באפיון המולקולרי של המחלות ובפעולות בחדר הניתוח אמור, לכאורה, לשפר את תהליכי האבחנה וההחלטות הטיפוליות, אשר יחד עם גישה אנושית וחומלת למטופל, מהווים את הבסיס לקלינאות", מציין פרופ' בן חיים.
לדבריו, את מקומם של הידע, הניסיון המצטבר ותהליכי החשיבה, ההסקה והתגובה האנושיים מחליפים חיישנים לסוגיהם, ממשקי אדם-מכונה, אלגוריתמים, בסיסי נתונים ויכולות עיבוד וניתוח נתונים ממוחשבות, מהירות ועוצמתיות.
"האם יצליחו גלאים, רובוטים לומדים ומחשבים להחליף את האינטואיציה והמגע האנושי? את ה'שכל הישר' בקביעת אבחנה ובחירת טיפול מתאים? את המרכיבים הערכיים והרגשיים של התרבות והאינטראקציה הרפואית?
לחשיבה ולעשיה האנושית, הטיות ומגבלות רבות. על חלקן ניתן להתגבר באמצעים טכנולוגיים וחישוביים. באשר להגדרה, כימות ומידול רגשות ומחשבות, הדרך כנראה עוד ארוכה. להתמודדות החברתית והתרבותית עם מורכבות זאת השפעה ניכרת על החינוך הרפואי, העשייה הרפואית והציפיות מהישגי הרפואה. הדבר אינו במנותק ואולי אף מוזן מהשנויים המתרחשים בתחומי חיים רבים נוספים. התהליך מתרחש לנגד עיננו וככל הנראה, לטוב ולרע, בלתי נמנע", מדגיש פרופ' בן חיים.
"לסיום, לצד מצוינות קלינית ומיקום בחזית החדשנות הטכנולוגית, אנו לא שוכחים לרגע את האדם שמאחורי החולה ומציבים אותו לפני הכל. הפגנת אנושיות, חמלה, וקשר בגובה העיניים הם מעמודי התווך של המערך שלנו. ערכים אלה מונחלים לדור הבא של המנתחים והצוות הסיעודי", מסכם פרופ' רייסמן.
בשיתוף עם המרכז הרפואי שערי צדק
