נתחיל בחדשות הטובות, התמותה מסרטן השד, שהוא הסרטן הנפוץ ביותר בנשים, ירדה בשנים האחרונות ב-30%, הודות לאבחון מוקדם ולשיפור משמעותי בטיפולים, גם בשלב מחלה מפושטת (גרורתית). חידושים אלה הביאו לשיפור בתוחלת החיים ובאיכותם.
"יש היום יותר טיפולים ביולוגיים ממוקדים לתהליכים הסרטניים, וככל שהעולם המדעי צובר ידע לגבי התהליכים, גם העולם הביו-רפואי מפתח כלים להתמודדות. לכן התרופות והטיפולים הופכים באופן הדרגתי לחכמים ויעילים יותר ולרעילים פחות", מסבירה ד"ר עינב גל-ים, מנהלת המכון מנהלת המכון לאונקולוגיה של השד במרכז הרפואי שיבא.
שלושה סוגים, שלושה טיפולים שונים
בסרטן שד מדובר ב—3 סוגי גידולים עיקריים: הורמונלי, HER2 חיובי וטריפל נגטיב. כנגד כל אחד מהם פותחו תרופות חדשות שתורמות לשיפור משמעותי בפרוגנוזה בשלב המחלה המוקדם או המפושט.
"כנגד סרטן שד הורמונלי פותחו תרופות ביולוגיות ששיפרו את השרידות בקרב נשים עם מחלה מפושטת. תרופות אלו נכנסות כעת לשימוש במחלה מוקדמת, וצפויות לשפר את הפרוגנוזה ולתרום לשיעורי ריפוי גבוהים יותר", אומרת ד"ר גל-ים. "בסרטן שד מסוג HER2 יש מספר תרופות מרכזיות חדשות אשר הביאו לשינוים דרמטיים בשנים האחרונות ביכולת הטיפולית הן בסרטן שד מוקדם והן סרטן שד מפושט. מחלה שהייתה נשנית בעבר כגרורתית, כבר אינה חוזרת ונשים נרפאות. וגם במחלה מפושטת השרידות השתפרה בצורה משמעותית עם שיפור באיכות החיים. גם בנוגע לסרטן שד טריפל נגטיב, שנחשב לסוג עם הפרוגנוזה הרעה בין הסוגים ואופייני יותר לנשים צעירות בשנות ה— 20—40 לחייהן, הרבה מהן נשאיות BRCA וממוצא אשכנזי, רואים בשנתיים האחרונות חידושים משמעותיים. בשלב הטיפול המוקדם הוכנסו טיפולי אימונותרפיה, שמהווים מהפכה בעולם האונקולוגי בכלל ובסרטן השד גם כן יוצרים שינוי משמעותי. כמו כן הוכנסו טיפולים ביולוגיים שמתאימים ספציפית לנשאיות BRCA".
הנבואה ניתנה לטכנולוגיה
אחת הטכנולוגיות המשמעותיות שמתפתחת בשנים האחרונות בעולם האונקולוגיה וצפויה לתפוס מקום מרכזי בעתיד, היא זיהוי המחלה בשלבים שונים על סמך ביופסיות נוזליות מדם או נוזלי גוף אחרים. הבדיקות מסתייעות בשיטות גנומיות חדשניות המזהות מקטעי DNA אופייניים לגידול.
"הבדיקות הופכות רגישות יותר, ומטרתן תהיה לזהות הישנות מחלה בשלבים מוקדמים בקרב נשים שכבר חלו בעבר, או לזהות התפתות גידולים בשלבים מוקדמים מאוד עוד לפני שהמחלה התפתחה לשלב שבו ניתן למשש אותה או לאבחן אותה באמצעי הדמייה. הטכנולוגיה מתפתחת ממש עכשיו, חברות רבות ומחקרים שונים עוסקים בנושא במאמץ ארצי ועולמי לנסות למנוע את ההתפתחות לפני שמגיעים לשלב הקליני – בתקווה שאז סיכויי הריפוי יהיו גבוהים יותר".
תוכנית הסקר לאבחון מוקדם של סרטן השד קיימת משנות ה-90 וכוללת בדיקת ממוגרפיה לכל הנשים מגיל 74-50 מדי שנתיים, אבל בעקבות שינוי בכנסת גם נשים בנות 45 יכולות לפנות לרופא ולבקש הפניה לממוגרפיה. בישראל חולות 5,500 נשים בשנה, כש-1/5 מהן מתחת לגיל 50.
"בדומה לאיגודים אמריקאים ואירופאיים, אנו ממליצים להתחיל להיבדק כבר מגיל 40. ממוגרפיה אינה חליפה שמתאימה לכולן ולכן יש להוסיף עליה את בדיקת האולטרסאונד", אומרת פרופ' מירי סקלייר, מנהלת היחידה לדימות שד בשיבא, מרכז מירב. "עם השנים למדנו שממוגרפיה אומנם מפחיתה את התחלואה והתמותה ב-30%-20% אבל קיים קושי בכל הנוגע לנשים בעלות רקמה צפופה בשד. הרקמה מסתירה גידולים והפספוס יכול להגיע לפחות מ-50%. לכן ההמלצה היא לציין מה הצפיפות הקיימת בשד, ואם היא גבוהה, להשלים בבדיקת אולטרסאונד".
בשנים האחרונות מתקדמת הרפואה לכיוון רפואה מותאמת אישית, כשההסתכלות היא על גורמי הסיכון של האישה, אם קיים סיפור משפחתי של קרובה מדרגה ראשונה כמו אמא או אחות.
"רופאי משפחה, גינקולוגים ורופאי ילדים צריכים לשאול כל מטופלת אם יש מישהי במשפחתה שחלתה בגיל 40, ואז כדאי להיבדק 10 שנים קודם לגיל המומלץ. הדבר נכון גם בהקשר של משפחת האב. אם דודה או סבתא חלו, מדובר בגורם סיכון שלא נמצא מספיק במודעות", אומרת פרופ' סקלייר.
לדבריה, ממוגרפיה יכולות לגלות 7-6 גידולים ל-1,000 נשים שייבדקו. בדיקות אולטרסאונד מוסיפות עוד 3 גידולים ובדיקת MRI שדיים, שהיא הבדיקה הרגישה ביותר לעת עתה- 15 גידולים לאלף נשים. "תחילת השימוש בה נעשה בתחילת שנות האלפיים לקבוצת הנשים בסיכון שנושאות את הגן, ומתחילות להיבדק מגיל 25, אבל בשנים האחרונות הבנו שאם היא כל כך טובה לנשים בסיכון מוגבר, בנוסף, למה שלא נשתמש לנשים בעלות רקמת שד צפופה. ההמלצה שלנו היא להמשיך בבדיקות הסקר לגילוי מוקדם של סרטן השד לאחר גיל 74. נשים בריאות לחלוטין יכולות מבחינתנו להמשיך איתן".
מה קורה עם נשים שכבר אובחנו עם גידול?
"גם לאחר ביופסיה מונחית הדמיה מהשד ובדיקת בית השחי, בשאלה של מעורבות בלוטות הלימפה ידוע שכאשר מוסיפים MRI, ב-20% מהמקרים ניתן לגלות מוקדים נוספים באותו שד או בשד השני. לכן חשוב להשלים הערכה של היקף המחלה עם בדיקת MRI שדיים. כשמתגלה גידול נרחב, נשים יכולות לקבל טיפול כימותרפי להקטנת הגידול ובהמשך ניתוח להסרת הגדול. בעזרת ההדמיה מעריכים את ההיקף ומדייקים את הטיפול. בנוסף, נשים בסיכון מוגבר, בקבוצה זו נכללות נשים עם ספור משפחתי של סרטן שד (או שחלה) בגיל צעיר מגיל 50. חשוב להדגיש שהספור המשפחתי כולל גם נשים קרובות משפחה מצד האבא. בנשים אלו, הסיכון לפתח סרטן שד גבוה יותר. מומלץ להתחיל סקר לגלוי מוקדם של סרטן שד 10 שנים לפני שהסרטן התגלה בקרובת המשפחה. ובנוסף מומלץ לבצע בדיקת MRI שדיים. גם נשים שחלו בעבר בסרטן שד, בדיקת הממוגרפיה והאולטרסאונד אינן רגשות לגלוי חזרה של המחלה באזור הצלקת. גם בנשים אלו מומלץ לעבור בדיקת MRI שדיים, מדי מספר שנים.
המלצה נוספת היא לא לפסוח על קבוצת נשים צעירות שמיניקות או נמצאות בהיריון. בדרך כלל אומרים להן שהן לא זקוקות לבדיקה, אבל אם מישהי מרגישה גוש או שינוי בשד, לא מספיקה הבדיקה הידנית על ידי כירורג. חשוב וניתן להשלים את הבירור בבדיקת הדמיה כגון אולטראסאונד, ממוגרפיה ובמידת הצורך MRI שדיים", מציינת פרופ' סקלייר- לוי.
סרטן שד בקרב צעירות
"סרטן שד בצעירות מוגדר כאבחנה של המחלה לפני גיל 45. לקבוצת מטופלות אלו מאפייני מחלה וטיפול ייחודיים להן, כמו גם התמודדויות שונות במהלך הטיפול וההחלמה - הנובעות מגילן ושלב החיים בו הן נמצאות" מסבירה ד"ר נעמה הרמן, כירורגית שד ומנהלת השירות לניתוחי שד לנשים צעירות במרכז הרפואי שיבא.
מה מאפיין את הסרטן בקרב צעירות?
"מכיוון שנשים צעירות לא נמצאות במעקב הדמייה שגרתי, הן לרוב מאובחנות בשלבי מחלה מתקדמים יותר מאשר נשים מעל גיל 50. עובדה זו, בשילוב עם כך שגידולים בגילאים צעירים נוטים למאפיינים ביולוגיים אגרסיבים יותר, מובילה לכך שצעירות רבות יזדקקו לטיפול אונקולוגי סיסטמי כגון כימותרפיה.
בנוסף לאתגר הטיפולי עצמו, יש לשלב גם שיקולים כמו שימור פוריות ותכנון משפחה בבניית התוכנית הטיפולית לצעירות.
מבחינה סוציאלית, האבחנה בגיל צעיר פוגשת נשים אלו בשני שלבים עיקריים בחייהן. נשים צעירות מאוד פעמים רבות עדיין לא השתלבו במסגרת תעסוקתית, ולא החלו בבניית משפחה.
הקבוצה ה'מבוגרת' יותר של החולות הצעירות נמצאת בשלב מאתגר אחר– טיפול במשפחה צעירה ובניית קריירה.
לכל שלב בחיים התמודדות ואתגרים אופיינים לו במהלך הטיפול. לדוגמה, נשים עם ילדים קטנים משלבות טיפול אונקולוגי עם הרצון להמשיך ולתפקד במסגרת המשפחתית. האבחנה בסרטן שד מעלה שאלות נוקבות כמו איך להסביר לילדים את המחלה, ואת הטיפול ותופעות הלוואי שלו. הטיפול נועד לשמור על בריאותה של האישה לאורך זמן, אבל הוא מביא עימו תופעות לוואי וסממנים חיצוניים שהופכים את ההתמודדות גלויה גם לסביבה. לא קל לאסוף ילדים מהגן עם קרחת של כימותרפיה. מבחינה כירורגית בנשים צעירות צריך לתכנן היטב את הניתוח והשפעותיו הקוסמטיות והתפקודיות, ולעיתים יש מקום גם לדון על ניתוחים מפחיתי סיכון לעתיד".
מי האוכלוסייה שמצויה בסיכון?
"בקרב צעירות יש סיכון מוגבר בנשים עם סיפור משפחתי של סרטן שד או שחלה, וכמובן בנשאיות של מוטציה בגן BRCA. קיים סיכון מוגבר גם בנשים שטופלו בקרינה לדופן בית החזה בגיל ההתבגרות, לדוגמה בגלל לימפומה. ולפעמים אין גורמי סיכון ברורים, ולכן חשוב לעודד גם נשים צעירות לשים לב לשינויים בשד ולא להסס להיבדק".
חשוב לציין כי בדיקת דם לאיתור מוטציות נפוצות בגן BRCA קיימת במסגרת סל הבריאות, וכל הנשים ממוצא אשכנזי חלקי או מלא זכאיות לעשות אותה בקופת החולים, גם אם אין סיפור משפחתי.
"הסיבה היא שכיחותו הגבוהה יחסית של הגן, המעלה סיכון לסרטן שד בגיל צעיר, בקרב נשים אשכנזיות", מסבירה ד"ר הרמן. "נשים שואלות 'למה לי לעשות את הבדיקה ולהכניס חרדה לחיים', אבל הסיבה מבחינתי היא לא כדי לבשר רעות אלא כדי להכניס אותן למעקב הדמייתי קפדני, כך שאם יתפתח משהו נגלה אותו בשלב מוקדם".
ליווי גם לאחר ההחלמה
במקביל לתהליך המדעי והטכנולוגי מדגישים בשיבא את ליווי המטופלת במסע משלב האבחנה דרך הטיפול וההחלמה.
"אחרי הכול יש כאן אישה במשבר גדול מאוד בחיים", אומרת ד"ר גל-ים. "בתחנה הראשונה של המסע - שלב האבחנה, נפלו עליה השמיים, לעיתים בשיא הקריירה, הזוגיות וחיי המשפחה. אנחנו שמים דגש על עבודת הצוות המולטידיסציפלינרי על מנת לתת את המענה הכוללני והטיפול המתאים ביותר למטופלת התחנה השנייה - הטיפול האינטנסיבי עצמו, יכול להימשך עד שנה וכרוך בניתוח, קרינה ולעיתים בטיפולים כימותרפיים ואחרים. בשלב השלישי - ההחלמה, האישה מסיימת את הטיפולים, הצלקות מגלידות, השיער צומח, והסביבה שתמכה וחיבקה עם סיוע אדיר עד עתה, מתחילה לשחרר אחיזה. אבל היא עצמה נשארת עם קשיים באספקטים שונים, אישיים, זוגיים, משפחתיים או תעסוקתיים, מרגישה בודדה, לעיתים אפילו נטושה והמשבר הגדול יכול להופיע דווקא עכשיו ולהימשך הכי הרבה זמן. היא אומנם בריאה, אך לעיתים מצולקת פיזית, נשארים כאבים מטיפולים, מתרחשים שינויים הורמונלים, שינויים במיניות ובדימוי הגוף, יש חרדה וחשש מהישנות המחלה. כאן אנחנו נכנסים לתמונה עם שיקום אונקולוגי, שעדיין לא מפותח מספיק בארץ. מכינים אותה למצב ומפתחים תוכניות כמו שיקום קוגניטיבי למטופלות שמרגישות שבעקבות הטיפול יש פגיעה בזיכרון ובריכוז, מרפאה לשיקום כאב, תוכנית דיגיטלית למעקב אחר סימפטומים והפניה לאנשי מקצוע או מערך הצעירים שמטרתו לתת מענה למטופלי סרטן עד גיל 40—45 ביניהן מטופלות סרטן השד. קיימנו לאחרונה כנס ראשון ייחודי למחלימות שמטרתו לספק מידע וכלים להתמודדות עם אתגרי תקופת ההחלמה ולהעניק תחושה של שיתוף בקשיים ושהן לא לבד".
ד"ר הרמן מוסיפה: "כמטפלים יש לנו תפקיד משמעותי באבחנה ובניתוח בשלב הראשוני, אבל תפקיד חשוב לא פחות בליווי ובמעקב אחרי ההחלמה. הסביבה מצפה מנשים לחזור להיות בריאות ומאושרות ברגע שהטיפול נגמר, אבל המציאות יותר מורכבת. בנוסף לביצוע בדיקה גופנית או הפניה להדמיה, חשוב לפעמים גם להזכיר למטופלות ולסביבתן שמאובחנים ביום אחד, אך לא מחלימים ביום אחד".
רואות עתיד
בתחום האבחון מתפתחות בדיקות וטכנולוגיות לזיהוי גידולים בשלבים מוקדמים יותר וברי החלמה, ומתפתחות בדיקות מולקולריות שמאפשרות להבין מה הפרוגנוזה (התחזית להתפתחות) של גידול ספציפי על סמך מאפיינים ביולוגיים, ולהתאים את הטיפול בצורה מיטבית.
ד"ר גל-ים: "לכוונן את הטיפולים כך שניתן טיפול אגרסיבי לגידולים שהמאפיינים שלהם דורשים זאת, ובמקביל להבין באיזה מקרים אפשר להפחית את עצמת הטיפול או לוותר עליו כלילועדיין להשיג תוצאות טובות. במקביל, משתמשים יותר באמצעים דיגיטליים כדי לעקוב אחר סימפטומים ותופעות לוואי כדי להבין לאיזה אוכלוסיות יש אותם, להעניק טיפול מיטבי וללוות עם חידושים טכנולוגיים".
בתחום דימות השד יוקדש העתיד לבינה מלאכותית. לדברי פרופ' סקלייר, "על סמך אלגוריתמים נדע לזהות אם גוש הוא בסבירות לגידול שפיר או ממאיר, מידע שיפחית את מספר הביופסיות השפירות. בעתיד הלא הרחוק יצטרפו גם ביופסיות נוזליות בבדיקת דם והבדיקות ככלל תהיינה מותאמות אישית".
בשיתוף המרכז הרפואי שיבא
