הטיפול המודרני בסרטן הוא רב-תחומי. ככזה, הוא מחייב שיתוף פעולה של אונקולוגים, כירורגים, מומחי הדמיה וגורמים רפואיים נוספים. במסגרת הטיפול המשולב, לכירורגיה יש מקום מיוחד, שכן הסיכוי להגיע לריפוי מלא או לפחות להארכת תוחלת חיים משמעותית מחייבת, במרבית המקרים, טיפול כירורגי להסרת הגידול. גידולים של הלבלב, הכבד ודרכי מרה הם מהמאתגרים ביותר איתם מתמודדים אונקולוגים ומנתחים. שכיחותם נמצאת בעלייה מדאיגה, חלקם מופיעים בחולים צעירים והם מחייבים טיפול מורכב וניתוחים מסובכים. גם מיקומם - באיברים חיוניים ובסמיכות לכלי דם גדולים - מחייבת טיפול כירורגי מדויק. חלק מהניתוחים ניתנים לביצוע בשיטות של כירורגיה זעיר-פולשנית, תוך שימוש במערכות מתקדמות דוגמת הרובוט הרפואי DaVinci או מערכות ראיית תלת-ממד.
"אתגרים רבים ניצבים בפני הרפואה בניסיונה להאריך חיים ולשמור על איכותם. אחת הדרכים להגשים מטרה זו טמונה בשיפור היעילות של הליכים כירורגיים, לצד הפחתת הכאבים וקיצור זמן ההחלמה מהם", מסביר ד"ר עידו נחמני, מנהל מחלקה כירורגית ב' בבית החולים תל השומר.
"בשנים האחרונות פותחו שיטות רבות לצורך כך. אחת הבולטות שבהן היא הניתוח הזעיר-פולשני. זהו ניתוח שנעשה דרך כמה פתחים זעירים בעור, במקום דרך חתך גדול המאפיין את הגישה המסורתית, הפתוחה. לגישה הזעיר פולשנית יש יתרונות לא מעטים בתחום ניתוחי הכבד, הלבלב ודרכי המרה, במיוחד כשמדובר בניתוחים להוצאת גידולים ממאירים".
כמומחה לניתוחי כבד, לבלב ודרכי מרה, מה משמעותה של הכירורגיה בהקשר של סרטן באיברים אלה?
"בניגוד לחלק גדול מהמחלות הסרטניות, גידולי לבלב וכבד וכן גידולים של דרכי המרה בתוך או בשער הכבד הופכים שכיחים ועלולים להופיע גם בחולים צעירים. סיבת העלייה בשכיחות אינה ברורה והיא מייצרת אתגר גדול למטפלים. מדובר בגידולים שנוטים להיות אלימים, ולצערנו חלקם מתגלים רק בשלב מתקדם. היכולת לרפא גידולים אלה תלויה ביעילות הטיפול התרופתי ובמידה רבה ביכולת לבצע כריתה של הגידול בשלמותו ובשוליים נקיים. בהקשר של גידולי כבד ולבלב, פעמים רבות הניתוח מחייב כריתה ושחזור של כלי דם חיוניים. למרות ההתקדמות המדהימה בטיפול האונקולוגי והכנסת תרופות חדשות הפועלות על הגידול ועל מערכת החיסון, בסופו של דבר כמעט בכל הגידולים הסרטניים שמופיעים באיברים סולידיים, הדרך לריפוי עוברת בחדר הניתוח. כלומר: היכולת לכרות גידול סרטני משפיעה דרמטית על סיכויי ההחלמה מהמחלה, מאפשרת הארכה משמעותית של תוחלת החיים, משפרת את איכות החיים ולא פחות חשוב, נותנת לחולה תקווה. מבחינה פסיכולוגית זהו דבר משמעותי בתהליך ההחלמה של המטופל".
לדברי ד"ר נחמני, אם בעבר חשב הממסד הרפואי שעם התקדמות האונקולוגיה תלך הפעילות הכירורגית ותדעך, הרי שהתוצאה בדיוק הפוכה. בזכות התקדמות האונקולוגיה והיכולת להשיג תגובה בטיפול כימותרפי, ביולוגי ואימונולוגי, ניתן כיום להביא חלק גדול יותר של חולים לנתיחות.
"אין ספק שהאונקולוגיה משנה את הכירורגיה", קובע ד"ר נחמני.
מהם האתגרים הניצבים בפני הכירורג בטיפול המודרני בגידולי כבד?
"נ יתוחי כבד מייצרים אתגר טכני גדול, אך הבעיה העיקרית היא הצורך לכרות חלקים גדולים ממנו, תוך השארת כמות מספקת של רקמת כבד, מבלי לפגוע בכלי הדם או בצינורות המרה בחלק הנותר של הכבד. הכבד הוא איבר בעל יכולת התחדשות עצומה, שמאפשרת כריתה של חלק גדול ממנו - לעתים עד 75% והתאוששות מלאה בתוך שבועות ספורים. מאידך, הכבד הוא איבר חיוני שממשיך לעבוד כל הזמן, גם תוך כדי שהוא עובר תהליכי שגשוג וצמיחה. לכן להשארת נפח כבד מספיק יש חשיבות עצומה בתהליך ההתאוששות של החולה. היכולת של הכבד לצמוח מחדש, מאפשרת ניתוחים להרחקת גידולים, המערבים כלי דם ראשיים, והשארת החלק הנותר חופשי ממחלה".
כיצד יודע הכירורג להעריך את היקף הכריתה הנדרש?
"הדבר נעשה על ידי שימוש בתוכנות מחשב בהן הוא מגדיר את החלקים שיוסרו בניתוח ואלו שיישארו אז הוא מתכנן את מישורי החיתוך של הכבד בניתוח. באם הנפח הנותר אינו מספק - עדיין יש מה לעשות. ניתן להכין את הכבד על ידי פעולות כגון סגירת כלי דם ראשי המוביל לחלק שיוסר. זוהי פעולה מקדימה יעילה. הדבר מעורר שגשוג של החלקים האחרים של הכבד, מביא להגדלתם ומכין אותו לניתוח. בשנים האחרונות פותחה טכניקה חדשה לכריתות כבד במתארים בהם יש צורך בכריתה של חלקים גדולים אף יותר, לעיתים עד כ-85% מהאיבר".
כיצד מתבצע הניתוח?
"הניתוח, הנקרא ALPPS, מתבצע בשני שלבים. בשלב הראשון המנתח מחלק את הכבד במישור הכריתה המתוכנן וסוגר חלק מאספקת הדם של החלק המכיל את הגידול. חלק זה אינו מוסר בניתוח זה, אלא לאחר כעשרה ימים. כשבדיקת CT מדגימה צמיחה של החלק הנותר, הצוות חוזר ומנתח את החולה ומסיר את החלק עם הגידול. באמצעים אלו ניתן להגדיל את אחוז החולים המתאימים לניתוח. לצורך תכנון הניתוח, ניתן להשתמש בתוכנות הדמיה מתקדמות ואף בהדפסה תלת-ממדית של הכבד, דבר שמאפשר לצוות המנתחים להתכונן באופן מדויק לניתוח. במקרים רבים ניתן לבצע את ניתוח הכבד ללא פתיחת הבטן, תוך שימוש בטכניקה לפרוסקופית או רובוטית".
כירורגיה רובוטית
הכירורגיה הרובוטית, אותה מזכיר ד"ר נחמני, היא חלק מתחום נרחב המכונה "כירורגיה זעיר-פולשנית". כירורגיה רובוטית אינה שונה קונספטואלית מכירורגיה לפרוסקופית - זעיר פולשנית, במובן חוסר הפולשנות שלה. היא מאפשרת לכירורגים לבצע את אותו ניתוח ללא צורך בפתיחת הבטן.
"דבר זה מקל משמעותית את ההתאוששות מהניתוח, מקצר אשפוז ומאפשר לחולים אונקולוגיים לשוב מוקדם לטיפול", אומר ד"ר נחמני. "בעזרת אמצעים טכנולוגיים מתקדמים, כגון שימוש ברובוט או במערכות תלת-ממד, ניתן כיום לבצע קרוב למחצית מניתוחי הכבד ללא פתיחת הבטן. עם זאת, לכירורגיה הפתוחה עדיין יש מקום רב בטיפול בחולים עם גידולים מתקדמים מאוד בכבד או בלבלב. מקרים שנחשבו לבלתי-נתיחים בעבר ניתנים להתמודדות כיום באמצעות שימוש בטכניקות הלקוחות מעולם ההשתלות, של כריתה ושחזור כלי דם".
כלומר כירורגיה רובוטית היא עתיד התחום?
"בהחלט. אין לי ספק ששימוש בטכנולוגיות מתקדמות יהווה חלק מרכזי בכירורגיה בעתיד הקרוב. כירורגים צעירים הנמצאים בתחילת דרכם חייבים ללמוד לשלוט באמצעים של כירורגיה זעיר פולשנית, כדי שיוכלו להשתלב בכירורגיה בעשור הקרוב. אם יעשו זאת - ייהנו מיתרון עצום. לכן מומלץ שסטודנטים לרפואה המעוניינים להתמחות בכירורגיה יבחרו להעביר את התמחותם במקום המאפשר חשיפה לכירורגיה טכנולוגית, לפרוסקופיה ורובוטיקה".
מהם היתרונות בניתוחי רובוט עבור המנותח?
"היתרון הגדול הוא היכולת לבצע בהם פעולה כירורגית נרחבת כפי שמתחייב בטיפול בסרטן, אך מבלי לפתוח את דופן בטנם. הרובוט מקל על הכירורג להשלים ניתוח מורכב ומאתגר, שבדרך כלל מבוצע בגישה פתוחה, ללא חתך. מנותחים לרוב חושבים על שני היבטים שקשורים לניתוח הפתוח: האחד הוא כאב כתוצאה מהחתך הניתוחי והשני הוא הפן האסתטי. אבל לפתיחת הבטן יש השלכות רבות על כל הפיזיולוגיה של ניתוח: אובדן חום גוף ונוזלים במהלכו, עוצמת הטראומה הניתוחית וההתאוששות ממנה, חזרת המעי לתפקוד, התאוששות הריאות מהניתוח וכן יצירת הידבקויות בחלל הבטן, שהן פחותות בהרבה בניתוח זעיר פולשני. בנוסף, במידה שקיים פצע - החולה נחשף לסיבוכים כגון זיהום פצע ובטווח הארוך היווצרות בקע בצלקת הניתוחית. ניתוח זעיר פולשני לפרוסקופי-רובוטי גורם לפחות הידבקויות בחלל הבטן. גם לתרופות נרקוטיות בהן משתמשים לאחר ניתוח פתיחת בטן יש השפעה על קצב ההתאוששות מהניתוח".
זה לא מוזר לתת למכונה לנתח בן אדם?
"הרובוט אינו מנתח את החולה בעצמו והוא אינו עצמאי, אלא נהוג ע"י המנתח. אחד מיתרונותיו הגדולים מבוסס על העובדה שהוא מהווה ממשק דיגיטלי בין הרופא לחולה. המשמעות היא שבפעם הראשונה בעולם הרפואה, חלק מרכזי ממה שהרופא עושה מתבצע על ידי מדיום דיגיטלי. על המדיום הזה ניתן יהיה בקרוב מאד 'להלביש' אמצעים דיגיטליים נוספים רבים. בניתוח כבד, למשל, נוכל להזין לתוך המערכת הממוחשבת של הרובוט את בדיקת ה-CT או ה-MRI של החולה והרובוט ידע בכל רגע נתון היכן נמצאים המכשירים של המנתח ביחס לממצא מסוים שהוא רואה ב-MRI. כך יוכל הרובוט לתת התראה למנתח בכל פעם שהוא מתקרב לגידול, לכלי דם חיוניים, לצינורות מרה בתוך הכבד וכדומה. אני מבין שישנם מטופלים שזה יראה להם מוזר, עד לאחרונה זה באמת היה נראה כמו מדע בדיוני, אבל זה אמין, יעיל ומעבר לפינה. בקרוב מאוד זה יהיה כלי הנמצא בשימוש שגרתי בחדר הניתוח".
ישנם הבדלים בחזרה לשגרה בניתוח רובוטי לעומת הרגיל?
"לאחר ניתוח זעיר פולשני, המנותח יכול לחזור למעגלי חייו הרגילים, לעבוד ולתפקד מהר יותר. זאת מכיוון שההחלמה קלה יותר. נקודה קריטית לחולים אונקולוגים היא היכולת לחזור לטיפול בשלב מוקדם יחסית לאחר הניתוח. לכן, כשניתוח זעיר פולשני אפשרי ומתאים לחולה - יש לו יתרונות רבים". עם זאת, בחלק מהמקרים לא ניתן לבצע את הניתוח בגישה זעיר-פולשנית, בעיקר כשהגידול מערב כלי דם גדולים המחייבים כריתה ושחזור. במקרים אלו הניתוח יבוצע בשיטה פתוחה, אך תוך שימוש בכל הכלים המודרניים של תכנון ניתוח, ביצוע מדויק ואמצעים שונים להחשת ההתאוששות. כך שבמקרים רבים ההתאוששות לאחר ניתוח פתוח אינה ארוכה בהרבה, בהשוואה לניתוח זעיר-פולשני. הדגש הוא, כמובן, על היכולת להרחיק גידול בשלימות, תוך שמירה על עקרונות אונקולוגיים של כריתתו ללא פציעתו, בשוליים מספקים ועל פי רוב עם בלוטות הלימפה הסמוכות. כמובן שיש להקפיד גם על שמירת הבטיחות הכירורגית: הימנעות מפגיעה במבנים סמוכים, שחזור האיברים החיוניים וכלי הדם שלהם ומניעת סיבוכים כגון דימום או פגיעה באספקת הדם של איברים חשובים".
ד"ר עידו נחמני הוא גם מנתח בכיר בבית החולים הרצליה מדיקל סנטר
בשיתוף הרצליה מדיקל סנטר
