סרטן המעי הגס הוא אחת הממאירויות הנפוצות בישראל ובעולם. מרבית הגידולים הסרטניים מתפתחים בשל שיבושים המתרחשים במהלך החיים, בקוד הגנטי הטמון בתאי הגוף. שינויים אלה גורמים לתאים לצאת משליטה, ולהתרבות ללא מעצור. איננו יודעים להסביר כיום, מדוע מתפתחים מרבית הגידולים. עם השנים התגלו גורמי סיכון כגון עישון, תזונה, וסטרס, אך איננו יודעים לכמת את מידת השפעתם. גורם הסיכון המשפחתי (סרטן מעי גס בקרובי משפחה) כנראה קשור לכ-30% ממקרי סרטן המעי הגס. אולם, למרות ההתקדמות הרבה בתחום הגנטיקה, רק במיעוט מהמקרים המשפחתיים אנו מאתרים את השינוי הגנטי הספציפי שמעלה את הסיכון לסרטן במשפחה.
עושה לינץ'
התסמונת השכיחה ביותר לסרטן מעי גס תורשתי, הגורמת לכ- 3% ממקרי סרטן המעי הגס, היא תסמונת לינץ' (ובשמה הקודם Hereditary Nonpolyposis Colon Cancer -(HNPCC. היא נקראת על שם ד"ר הנרי לינץ' שחקר משפחות בארה"ב עם ריבוי מקרי סרטן, בעיקר במעי הגס וברחם. בשנות ה- 90 של המאה הקודמת, התגלו באופן הדרגתי 4 הגנים הקשורים לתסמונת זו, הגנים MLH1, MSH2, MSH6, PMS2. גנים אלה נמצאים בתוך כל תא בגוף, והם הקוד הגנטי לייצור של 4 חלבונים שתפקידם הוא תיקון טעויות שקורות באופן ספונטני ב-DNA שלנו. מוטציה (שינוי גנטי משמעותי שגורם מחלה) ב-1 מ-4 הגנים האלה, גורמת לכך שמערכת התיקון אינה עובדת, להצטברות של שינויים גנטיים בתאים, וכתוצאה מכך להתפתחות סרטן.
אדם שנולד עם מוטציה מורשת באחד מהגנים של תסמונת לינץ', נקרא נשא של תסמונת זו. נשאים/ות הם בריאים, אך נמצאים בסיכון מוגבר לפתח סרטן, בעיקר סרטן מעי גס וסרטן רחם, אך גם ממאירויות נוספות. הסיכון המצטבר לסרטן מגיע ליותר מ— 50% במשך החיים, אם לא מבוצעות בדיקות מעקב או טיפולים מניעתיים.
קיימת חשיבות רבה לזיהוי נשאות של תסמונת לינץ', לאדם בריא ולאדם שכבר אובחן עם סרטן.
לאנשים בריאים - הידיעה לגבי נשאות מאפשרת לבצע בדיקות מעקב ומניעה המותאמים לסיכון מוגבר, כדי למנוע תחלואה ותמותה מסרטן. המלצות אלה מחמירות יחסית לבדיקות המומלצות לכל אדם באוכלוסייה. כיום, מומלץ לכל אדם להתחיל במעקב לסרטן מעי גס בגיל 50, על ידי בדיקת דם סמוי בצואה אחת לשנה או ביצוע קולונוסקופיה אחת ל- 10 שנים. לעומת זאת, לנשאי לינץ' מומלץ להתחיל בבדיקות קולונוסקופיה בגיל 25, בתדירות של 1-2 שנים. לנשים מומלץ מעקב ומניעה לסרטן רחם ושחלות, ובדיקות מעקב נוספות כגון בדיקות מערכת עיכול עליונה, מעקב אורולוגי, בדיקות עור וכו' ניתנות לנשאים/ות גם בהתבסס על הסיפור המשפחתי שלהם.
למטופלים/ות שכבר חלו בסרטן - יש חשיבות בזיהוי נשאות, היות ויתכן שיהיו לכך השלכות על התאמת הטיפול בסרטן. בחירת הניתוח: בנשאי לינץ' המועמדים לניתוח להסרת הגידול מהמעי הגס, מומלץ להסיר את רוב המעי ולא להסתפק בכריתה מצומצמת סטנדרטית, כדי למנוע סרטן מעי גס נוסף בעתיד.
לגבי מתן טיפולים, במטופלים עם סרטן המעי הגס המאובחן בשלב II, כשהוא מוגבל לדופן המעי, ישנה שאלה לגבי הצורך במתן טיפול כימותרפיה אדג'ובנטית (לאחר ניתוח). לנשא שאובחן בשלב זה, לא יומלץ על מתן כימותרפיה, מאחר ובמהלך השנים התברר שסרטן מעי גס המתפתח בנשאים, הוא לרוב פחות אגרסיביים, וכי במקרה זה אין תועלת במתן כימותרפיה.
בנוסף, נשא/ית שאובחנ/ה עם סרטן גרורתי, יקבלו טיפול אימונותרפי, שכיום נמצא בסל הבריאות. טיפול חדשני זה, שזיכה את חוקריו בשנת 2018 בפרס נובל ברפואה, מגייס את מערכת החיסון לחסל את התאים הסרטניים בלבד ללא נזק לתאים בריאים. אימונותרפיה מתאימה לטיפול בגידולים עם אי-יציבות גנומית, מאפיין גנומי טיפוסי בגידולי נשאי לינץ'. מאפיין גנומי זה נמצא גם בכ-10%-15% מהגידולים שאינם על רקע תסמונת זו. לאור החשיבות הרבה באיתור גידולים עם אי-יציבות גנומית, בשל האפשרות הטיפולית והחשיבות באיתור נשאות לתסמונת לינץ' במטופל/ת ובקרוביו/ה, מבוצע כיום ברור בסיסי לתסמונת לינץ' (universal screening) בכל חולי/ות סרטן המעי הגס והרחם שאובחנו בגיל<70 (חוזר מנכ"ל משה"ב, 13/2020). אם בבדיקת הגידול מתגלה חשד לתסמונת, המטופל/ת מופנה/ת ליעוץ גנטי כדי לבצע בדיקות שיקבעו האם הגורם לכך הוא שינוי סומטי (הקיים רק בתאי הגידול) או שמדובר בנשאות מורשת של תסמונת לינץ'.
הורשה ותורשה
היות ומדובר בתסמונת תורשתית, יש ערך רב בהפניית קרובי המשפחה של נשאים ליעוץ גנטי. דרך ההורשה של תסמונת לינץ' נקראת אוטוזומלית דומיננטית. לכל קרוב/ה מדרגה ראשונה (גבר או אישה) של נשא יש סיכון של 50% שירש/ה את המוטציה, ו—50% סיכוי שלא ירש/ה אותה. לכן, קרובי/ות המשפחה מופנים ליעוץ גנטי להסבר לגבי השלכות הנשאות, ואופן הבדיקה שנעשית לרוב על ידי בדיקת המוטציה המשפחתית בדגימת דם. קרוב/ת המשפחה שלא ירש/ה את השינוי הגנטי, אינו/ה בסיכון מוגבר לסרטן, על אף שישנו סיפור משפחתי. הם גם לא יוכלו להוריש את השינוי לצאצאיהם. קרובי משפחה שכן ירשו את השינוי הגנטי יקבלו המלצות מתאימות למעקב ומניעה, והסיכון לנשאות לכל אחד מילדיהם הוא 50%. ישנן שיטות למניעת הורשת המוטציה לצאצאים עתידיים על ידי אבחון טרום השרשתי. לנשאים בגיל פוריות המעוניינים ניתן יעוץ גנטי בעניין זה.
לזיהוי נשאות של תסמונת גנטית הגורמת לסיכון מוגבר לתחלואה בסרטן, יש השלכות רבות בתחום הטיפול בסרטן, המעקב והמניעה וגם השלכות בתחום הרגשי, כמו ההתמודדות עם הפחד מתחלואה ועם המעקבים התכופים. לכן הקמנו בביה"ח שערי צדק מרפאה מולטי-דיסציפלינרית, הכוללת יעוץ גנטי, ויעוץ רפואי בתחום הגסטרואנטרולוגיה, כמו גם שיתופי פעולה עם מומחים בתחום הגינקולוגיה והאורולוגיה. זאת כדי לאפשר מתן מענה רפואי בשאלות קליניות, וכדי להקל על המטופל/ת ועל קרובי המשפחה בהתמודדות עם הנשאות והשלכותיה.
ד"ר מנחם שכטר הוא רופא גסטרו בכיר, המערך הגסטרו- כירורגי וד"ר שרי ליברמן, יועצת גנטית, מרכזת תחום המחקר האונקו-גנטי והמרפאה הגסטרו-גנטית, במרכז הרפואי שערי צדק
בשיתוף המרכז הרפואי שערי צדק
