סרטן המעי הגס הוא מהגידולים הסרטניים הנפוצים בישראל, השני בשכיחותו בקרב נשים אחרי סרטן השד, והשלישי בשכיחותו בקרב גברים אחרי סרטני הערמונית והריאה. כעשירית מחולי סרטן המעי הגס מאובחנים בשלב מתקדם גרורתי, שבו הגידול כבר שלח גרורות לאיברי גוף אחרים, ובנוסף חלק מהחולים שאובחנו עם מחלה מקומית ונותחו, יאובחנו בהמשך עם חזרת מחלה גרורתית. לפי נתוני משרד הבריאות, שיעור המטופלים שאובחנו עם מחלה גרורתית ירד ל-8.2% בשנת 2020. הכבד הוא האתר השכיח ביותר להתפתחות גרורות של סרטן המעי הגס, ואחריו הריאות, העצמות והמוח. לפי הערכות, כ-50%-60% מהמטופלים עם סרטן המעי הגס הגרורתי מאובחנים עם גרורות בכבד.
"יש מטופלים שמאובחנים כבר בהתחלה עם גרורות בכבד ממקור של סרטן המעי הגס, ויש שאובחנו עם מחלה מקומית ולאחר טיפול, בחלוף השנים, המחלה חזרה בכבד בצורתה הגרורתית", מסבירה ד"ר אסתר טחובר, מנהלת תחום גידולי מערכת העיכול במערך האונקולוגי בבית החולים אסותא רמת החייל.
הטיפול היעיל ביותר לגרורות בכבד של סרטן המעי הגס הוא ניתוח לכריתת הגרורות. אולם בעוד שבמצבים, של גרורה בודדת או מספר קטן של גרורות בכבד, מוצע לרוב המטופלים ניתוח מקומי בשילוב כימותרפיה, במקרים סבוכים יותר, כשזוהו מספר גרורות מפושטות בכבד או שאובחנו גרורות גם באזורי גוף נוספים כמו הריאות, הטיפול מאתגר ומורכב יותר, והמטופלים עשויים להידרש לטיפולים רפואיים נוספים.
"בכל מצב שבו אובחנו גרורות של סרטן המעי הגס ישולב גם טיפול כימותרפי, מכיוון שאנו יודעים שיש תאים סרטניים מיקרוסקופיים מעבר לגרורות שאנו רואים בכבד, והשאיפה שהטיפול יוביל להכחדת כלל התאים הסרטניים בגוף המטופלים. במקרה שהמטופלים יכולים לעבור ניתוח, הכימותרפיה תינתן לפני הניתוח ו/או אחריו. במצבים מורכבים נדרש לשקול אפשרויות טיפוליות נוספות, בהתאם לגודל הגרורות, מספרן, מיקומן בכבד ונתונים נוספים, כמו: מחלות רקע קודמות וחשיפה ממושכת לכימותרפיה", מדגישה ד"ר טחובר.
טיפולים ביולוגיים לסרטן המעי הגס עם גרורות לכבד ניתנים במקרים רבים, יחד עם הכימותרפיה, כתלות בפרופיל הגנומי של המטופל. "תרופות ביולוגיות מקבוצת מעכבי EGFR, לדוגמה, אשר הדגימו במחקרים יכולות בצמצום היקף הגרורות עד כדי היכולת לאפשר ניתוח, הן חלק משמעותי מהטיפול הסיסטמי בחולים שהגידול שלהם מתאים לכך. יש גם מטופלים שיכולים להיעזר בטיפול באימונותרפיה, אם בגידול יש שינוי גנטי נדיר". אומרת ד"ר טחובר.
דיון רב מקצועי
במערך האונקולוגי של אסותא מרכזים רפואיים, במקרים המורכבים מקובל לבצע הדמיית MRI של הכבד, כדי להעריך את מצב הגרורות, ובהמשך מכונסת ישיבה מולטי דיסציפלינארית, הכוללת מומחים רפואיים מתחומים שונים, ובהם אונקולוגים המומחים במתן כימותרפיה, אונקולוגים מומחים בקרינה, כירורגים, רדיולוגים ופתולוגים, לפי הצורך. "המומחים דנים בכל מקרה, ובוחנים האם אפשר להפנות את המטופלים לניתוח וכימותרפיה, או שיש צורך לבצע טיפולים נוספים שישפרו את סיכויי ההחלמה", מסבירה ד"ר טחובר.
טיפול אפשרי מציע הקרנה חיצונית (רדיותרפיה) של הגרורות לכבד עם מיעוט תופעות לוואי באמצעות מכשיר ייחודי ופורץ דרך שאסותא הייתה מהחלוצים בעולם בהטמעתו. המכשיר הוא מאיץ קווי מונחה MRI הראשון שהופעל בישראל, שנקלט באסותא עוד בשנת 2019, תוצרת חברת ViewRay האמריקאית.
השימוש בהדמיית MRI במסגרת טיפולי ההקרנות, בשונה מהדמיות CT שמשולבות במכשירי המאיץ הקווי המסורתיים, מסייע להתמודד עם אחת הבעיות המשמעותיות של מערכת העיכול: תזוזה בלתי פוסקת של איברים פנימיים שאינה תמיד ניתנת לשליטה. כפי שמסבירה ד"ר דפנה לוין, הפיזיקאית הראשית במכון הרדיותרפיה של אסותא מרכזים רפואיים: "במערכת העיכול יש לולאות במעי הדק, המעי הגס והתריסריון, ומיקום האיברים הפנימיים הסמוכים כמו הכבד והלבלב דינאמי ומשתנה".
טיפול קרינה פורץ דרך
הטיפול המסורתי במאיצים קוויים רגילים עם הדמיית CT מאפשר טיפולי הקרנה בהתאם לתוכנית טיפולים מקדימה, אך ללא אפשרות להתאים את הטיפול לשינויים במיקום האיברים הפנימיים לאחר שהושלמה התוכנית. לכן, הרופאים המטפלים נוהגים להחדיר "קליפסים" מתכתיים לאזור המוקרן כדי לזהות שינויים במיקום – שיטה שאינה נדרשת בטיפול במכשיר החדש. "המאיץ המתקדם המונחה בהדמיית MRI מאפשר מעקב בזמן אמת אחר השינויים באיברים במהלך מתן ההקרנה, בכל שלב בטיפול, כך שאם האזור המוקרן יצא מטווח ההקרנה, למשל כי האיברים הפנימיים נעו בגלל גזים, או שהמטופל בטעות השתעל – המכשיר מפסיק אוטומטית את ההקרנה", מסבירה ד"ר לוין.
מתן הטיפול הקרינתי בשיטה המתקדמת מונע נזקים כתוצאה מחשיפה להקרנות ברקמות סמוכות ובריאות, והופך אותו לבטוח יותר. "השימוש במערכת המתקדמת מאפשר מתן 3-5 טיפולי הקרנה לגרורות בכבד באחוזי יעילות גבוהים, ללא תופעת לוואי משמעותיות. לעתים, מקרינים באמצעות המכשיר המתקדם גרורה בודדת בכבד, ויש אפשרות להקרין מספר גדול של גרורות בו זמנית באותה הקרנה", אומרת ד"ר לוין.
אסותא רמת החייל הוא בית החולים ה-13 בעולם, בו הוטמעה המערכת החדשנית, ועד כה הצטבר כאן ניסיון של טיפול במכשיר במעל ל-1,000 מטופלים, בהם כמה עשרות מטופלים עם גרורות לכבד של סרטן המעי הגס. המכשיר מאפשר גם טיפולי הקרנה ממוקדים לגידולים סרטניים נוספים, בהם סרטן הערמונית וסרטן הלבלב.
אפשרות נוספת במצבים מורכבים של סרטן המעי הגס, עם גרורות מפושטות לכבד, כוללת מתן קרינה פנימית וממוקדת לכבד – טיפול הקרוי -(SIRT (Selective Internal Radiation Therapy.
במהלך הטיפול, רדיולוגים מזריקים למטופלים, דרך כלי דם ברגל, חלקיקים המצופים בחומר הרדיואקטיבי "איטריום 90", אשר מכוונים ישירות לאזור הגרורות בכבד, תחת שיקוף. לפני הטיפול, מבוצעת בדיקת אנגיוגרפיה כדי לבחון את אספקת הדם לכבד ולהבטיח שהחומר הרדיואקטיבי לא יזלוג לאזורי גוף אחרים, כמו הריאות או הקיבה. "הטיפול מאפשר חשיפה של הגרורות למינון גבוה של קרינה מקומית. לפי מחקרים, הטיפול אמנם אינו מרפא מחלה גרורתית, אך מסייע בשליטה טובה על הגרורות", אומרת ד"ר טחובר. למאובחנים עם גרורות מפושטות בכבד על רקע סרטן המעי הגס, ניתן לשקול גם מתן כימותרפיה בהזרקה ממוקדת לעורק הכבד באמצעות משאבה – טיפול הקרוי
HAIP — (Hepatic Artery Infusion Pump). לאחרונה, נכנס הטיפול החדשני לשימוש, במהלכו מושתלת משאבה באזור הבטן מתחת לעור, ואליה מחובר צנתר שמוחדר לעורק הכבד. דרך המשאבה ניתן לאפשר מתן רציף של כימותרפיה בטפטוף לפרק זמן מסוים, לרוב כשבועיים.
"הטיפול אמנם אינו מרפא, אך במקרה של מחלה גרורתית נרחבת בכבד שלא ניתן לנתח, מדובר בחלופה טיפולית מועילה שניתן להוסיף מעבר לטיפול התרופתי המערכתי (סיסטמי)", מציינת ד"ר טחובר.
אפשרות טיפולית נוספת, שמוצעת לעתים, כוללת צריבה ישירה של הגרורות בכבד באמצעות גלי רדיו או גלי מיקרו. הטיפול מומלץ בהתאם למיקום הגרורה והגודל, ומבוצע על ידי מומחים ברדיולוגיה פולשנית. "טיפול זה נחשב יחסית בטוח, ולמרות שהוא פחות מועיל מניתוח, הוא מאפשר חלופה טיפולית הולמת למצבים המורכבים שבהם הניתוח לא מתאפשר", מסכמת ד"ר טחובר.
בשיתוף אסותא מרכזים רפואיים
