התקדמות משמעותית באבחון מוקדם, טיפולים ממוקדים, אימונותרפיה, תרופות ביולוגיות ורפואה מותאמת אישית, כל אלה מאפשרים לחולים במחלות שונות, להמשיך בשגרת חיים פעילה, לעבוד, להקים משפחה, לטייל ולתכנן עתיד, תוך שהם מתמודדים עם טיפול ומעקב רפואי מתמשך. גם מחלות הסרטן עוברות עדכון גרסה וסוגי סרטן, שבעבר נתפסו כמחלות קטלניות בטווח זמן קצר, הופכים למצבים רפואיים כרוניים שניתן לחיות לצדם לאורך שנים.
השינוי הזה יוצר מציאות חדשה: סרטן אינו רק אירוע רפואי חד פעמי, אלא מסע ארוך המשלב טיפול רפואי, שיקום פיזי, תמיכה נפשית והסתגלות לחיים לצד מחלה כרונית. המשמעות היא שגם מערכת הבריאות, בני המשפחה והחברה כולה נדרשים לחשיבה מחודשת, כיצד מעניקים למטופלים תוחלת ואיכות חיים, ביטחון ותחושת שליטה לאורך הדרך.
השינוי מורגש במסלולי הטיפול ובתחומי החיים של המטופלים ומחייב התבוננות רחבה ורב תחומית אשר משתלבת במסלול החיים של המטופלים, כחלק מהשגרה.
הפן הכירורגי
"הטיפול בגידולים ממאירים שונים הפך עם השנים לטיפול משולב של דיסציפלינות שונות. השילוב בין טיפול כירורגי לטיפולים כימותרפיים, ביולוגיים וקרינתיים מאפשר ניהול ארוך טווח של ממאירויות שונות, ולעיתים אף הופך את מחלת הסרטן למחלה כרונית", מסביר פרופ' שמואל אביטל, מנהל המערך הכירורגי במרכז רפואי מאיר מקבוצת כללית.
לדבריו, כיום כל מטופל המאובחן עם סרטן עובר בירור מקיף באשר לשלב המחלה ולמאפיינים הביולוגיים של הגידול הספציפי שלו. לאחר הבירור מתכנס פורום מולטי דיסציפלינרי שמחליט לאחר דיון על תוכנית טיפולית מותאמת אישית לכל מטופל.
"בתחום התמחותי - גידולים של מערכת העיכול וחלל הבטן - הפורום כולל כירורגים, אונקולוגים, גסטרואנטרולוגים, פתולוגים ואנשי הדמיה", מדגיש פרופ' אביטל.
לאחר השלמת הטיפול הראשוני, המשלב כירורגיה עם אחד או יותר מאמצעי הטיפול האחרים, המטופל נכנס למסגרת מעקב. בכל נקודת זמן שבה קיימת עדות לחזרת הגידול מתקיימת התכנסות נוספת, ובה מתקבלת החלטה על סוג ההתערבות הנדרש. רצף המעקב מנוהל בצורה משולבת על ידי כירורגים ואונקולוגים, והקשר בין שתי הדיסציפלינות הוא רציף ובאופן מעשי מתקיים באופן יומיומי, מעבר לפורומים השבועיים.
"במקרים רבים הכירורגיה נכנסת לתמונה פעם שנייה, שלישית ואף יותר. דוגמה אופיינית לכך היא גידולי מעי גס עם גרורות באיברים מרוחקים. סרטן המעי הגס, השכיח מאוד באזורנו, נוטה לשלוח גרורות לכבד, לריאות ולחלל הבטן. בעבר לא נתפסה הכירורגיה ככלי עזר במצבים אלה, אך כיום המצב שונה לחלוטין. מטופלים עם סרטן מעי גס עשויים לעבור כריתות חוזרות של גרורות בכבד, צריבה כירורגית של גרורות בכבד או הזלפת כימותרפיה ישירות לכבד בגישה כירורגית. גרורות בודדות בריאות ניתנות לכריתה גם הן, ופיזור של גרורות בחלל הבטן מטופל בצורה כירורגית עם כריתה נרחבת של הגרורות בשילוב של הזלפת כימותרפיה לחלל הבטן במהלך הניתוח. אמצעים אלה מאפשרים שליטה בתהליך הגידולי ולעיתים אף מביאים להבראה מלאה".
פרופ' אביטל מציין דוגמה מעניינת נוספת, והיא גידולי כליה גרורתיים. "כיום הטיפול בגרורות מגידול בכליה שהוסר, מבוסס על טיפול ביולוגי שמשפעל את מערכת החיסון כנגד הגידול. לעיתים חלק מהגרורות מגיבות היטב לטיפול, אך גרורה בודדת מפסיקה להגיב לטיפול (ESCAPE). במקרים אלה ניתן לנתח ולהסיר הגרורה שהפסיקה להגיב".
פרופ' אביטל מדגיש כי מעבר למטרה הראשונית של הטיפול במחלה לצורך ריפוי או הארכת חיים, יש תמיד צורך לקחת בחשבון את איכות חייו של המטופל ולנסות לצמצם ככל האפשר את מידת הפגיעה בו. גורם זה נלקח תמיד בחשבון בהמלצות לגבי אופי טיפולי כזה או אחר. בהיבט הכירורגי הדבר בא לידי ביטוי בכירורגיה הזעיר פולשנית, כגון כריתה רובוטית או לפרוסקופית של גרורת בכבד, צריבה כירורגית של גרורות כתחליף לכריתה מלאה, הזלפה כירורגית של כימותרפיה לחלל הבטן או ביצוע מעקפים במטופלים עם חסימות גידוליות.
"לסיכום, אנו חיים בעידן בו מטופלים רבים חיים שנים רבות עם גידולים ממאירים שאינם ניתנים לריפוי מוחלט, כאשר בנקודות זמן שונות במהלך המחלה מתבצעות התערבויות טיפוליות, לרבות התערבויות כירורגיות, המאפשרות המשך חיים לשנים רבות", מדגיש פרופ' אביטל.
הפן האונקולוגי
ד"ר ולריה סמניסטי, מנהלת המכון האונקולוגי במרכז הרפואי הלל יפה מסבירה כי בעשור האחרון חל שינוי משמעותי במושגי היסוד סביב מחלת הסרטן. "אם בעבר הסרטן נתפס כמחלה סופנית חשוכת מרפא, כיום ההתקדמות בטיפולים, כמו אימונותרפיה וטיפולים ביולוגיים לצד ניתוחים חדשניים, שינתה את כללי המשחק, כך שאפשר לחיות עם מחלת הסרטן לאורך זמן, ממש כמו עם מחלות כרוניות אחרות".
גם לדבריה, טיפולים חדשניים אלה הביאו להארכת חיים משמעותית של מטופלים עם סרטן גרורתי, תוך שיפור באיכות חייהם ובמקרים מסוימים אף לכדי ריפוי מהמחלה. "כניסתן של הבדיקות המולקולריות מסייעות לצוות הרפואי לבחור את הטיפול הביולוגי המתאים למטופל על פי התמונה המולקולרית של הגידול, וכך למעשה הסיכוי לריפוי עולה. לגידולים כמו מלנומה, סרטן ריאה, סרטן השד, גידולים במערכת העיכול וגידולים בדרכי השתן קיים מגוון רחב של אפשרויות טיפול, מה שמאפשר למטופלים, גם כאלה המאובחנים בשלב מתקדם של המחלה, להמשיך בשגרת חייהם ולחיות חיים מלאים לצד המחלה".
אלא שהתפתחות הטיפולים והעלייה בתוחלת החיים הצריכו שינוי בתפיסת הטיפול בקרב החולה האונקולוגי במטרה לשמור על האיזון בין יעילות הטיפול לאיכות החיים. "המטרה היא לא רק להילחם במחלה ולמצוא את התרופה לריפוי, אלא גם להבטיח שהמטופל יוכל להמשיך ולקיים את שגרת החיים היומיומית שלו לאורך זמן", מבהירה ד"ר סמניסטי.
הטיפול כיום אינו מתמקד רק בפן הרפואי אלא גם ברווחה הנפשית. המטופל זוכה לטיפול רב מערכתי הכולל צוות רפואי מומחה, צוות סיעודי בעל הכשרה בתחום האונקולוגי, פסיכולוג, ליווי של דיאטנית מוסמכת, עובדת סוציאלית שמלווה אותו ואת בני המשפחה וכן טיפולי פיזיותרפיה. "לאחרונה נכנס שירות רפואה אינטגרטיבית במכון האונקולוגי בהלל יפה. השירות כולל בעיקר דיקור סיני, שמטרתו להקל על התסמינים ולשפר את איכות החיים של המטופל".
לדבריה, שינוי תפיסתי זה הביא גם לחיזוק הפן הרגשי בין הצוות המטפל למטופלים ובני משפחותיהם. "ההבנה שהחיים נמשכים למרות המחלה מאפשרת להם להמשיך בחייהם ולנצל כל רגע. יחד עם זאת, האתגר הגדול בעולם אידיאלי הוא למצוא תרופה שיכולה לרפא את כל סוגי הסרטן. אנו שואפים ומייחלים לכך, ובינתיים המלחמה בסרטן נמשכת, אנו מסייעים למטופלים ככל האפשר, ללמוד לחיות עם המחלה כאילו הייתה מחלה כרונית".
מעל הכל, לדבריה, חשוב לציין כי גילוי מוקדם הוא גורם קריטי להצלחה בטיפול. ככל שהמחלה מאובחנת בשלבים מוקדמים יותר, כך הסיכוי לריפוי גבוה יותר. "במקרים של סרטן מקומי, הטיפול המוקדם מגדיל משמעותית את הסיכויים לריפוי מלא ולכן חשוב לבצע בדיקות סקר בזמן, כמו ממוגרפיה, בדיקת צואה לדם סמוי, בדיקה גניקולוגית, קולונוסקופיה ובדיקות רפואיות שגרתיות, כל אלה יכולים להציל חיים".
חוסן נפשי
בעידן שבו הסרטן הופך מאירוע חירום נקודתי למצב מתמשך, השיח הרפואי נודד מטרמינולוגיה של "מאבק על החיים" ל"ניהול חיים לצד מחלה".
יונה לוריא ורבקי צין, פסיכולוגים במערך האונקולוגי במרכז הרפואי שערי צדק, פוגשים מדי יום את המשמעות הנפשית ששינוי הפרדיגמה מביא לידי ביטוי.
"לא מדובר במרוץ ספרינט לעבר החלמה, אלא צעידה בשבילים משתנים ובנייה של חוסן המותאם לתנאי הדרך", קובעים הפסיכולוגים.
לדבריהם, ההתמודדות עם סרטן כמחלה כרונית אינה סטטית. כל שלב מציב אתגר רגשי שונה, הדורש כלים פסיכולוגיים ייחודיים: שלב הגילוי וקבלת האבחנה, שלב ההחלטות הטיפוליות, שלב ההתמודדות עם הטיפול ותופעות הלוואי, שלב מרחב הביניים המבטא את החיים בצל ה"כרוניות" (רמיסיה) ושלב החמרה והישנות.
"לצד המודל הכרוני, אנו מלווים מטופלים שהדינמיקה של מחלתם סוערת יותר, וסכנת החיים עבורם היא נוכחות ממשית. במקרים אלה, נכנס לתמונה הטיפול הפליאטיבי (התומך). הערך הפסיכולוגי במצבים אלה הוא קריטי. הטיפול משנה את פניו מניהול אורח חיים, לליווי במשבר קיומי חריף. אנו מסייעים למטופל ומשפחתו למצוא 'איים של משמעות' בתוך הסערה – זמן של זיקוק הערכים, פיוס ועיבוד הפרידה, תוך שמירה על כבודו והאוטונומיה של האדם גם כשהגוף נחלש".
לאורך כל השלבים, המחלה משנה את הזהות, אנשים שהגדירו עצמם כחזקים ועצמאיים נאלצים לבקש עזרה. הדינמיקה הזוגית משתנה; בני הזוג הופכים למלווים צמודים, מצב שעלול ליצור קרבה עמוקה מחד, או שחיקה והצטברות כעסים מאידך. גם הילדים חווים מציאות מורכבת של "הורה מודאג תמידית". "בטיפול אנו מקדישים מקום לליווי המעגלים הקרובים, כדי שהמחלה לא תהפוך לפיל בחדר ותאפשר שיח פתוח, מותאם גיל ומחבר".
הפסיכולוגים מציינים כי התמיכה הנפשית שואפת ליותר מהפחתת חרדה. היא שואפת לבניית חוסן ורווחה נפשית בכל מצב נתון. "ניצחון בטיפול הפסיכולוגי אינו נמדד רק בתכנון תוכניות גרנדיוזיות לעתיד, אלא ביכולת להחזיר את הבחירה לתוך סדר היום ומציאת משמעות בהווה. הבחירה מתבטאת בתוכניות ארוכות טווח כמו תכנון טיול לשנה הבאה, אך לא פחות מכך, היא נמצאת בבחירות היומיומיות הקטנות והמשמעותיות. ההחלטה לצאת לקפה עם חבר למרות העייפות, הבחירה לקרוא ספר, לעסוק בתחביב אהוב, או פשוט לשבת בגינה ולהרגיש את השמש. כל החלטה כזו היא הצהרה: 'המחלה היא לא כל כולי, אני חי לצידה'".
רפואת קהילה
המשמעות הקלינית והמערכתית של סרטן כמחלה כרונית, היא גידול מתמיד באוכלוסיית "שורדי הסרטן" הזקוקים לליווי רפואי רב שנתי, מחוץ כותלי בית החולים. מעל 70% מ"שורדי הסרטן" מצויים כיום במעקב פעיל בקהילה, למעלה מ- 150,000 מטופלים הזקוקים לניטור הישנות, איזון תופעות לוואי, ניהול טיפול תרופתי ממושך וטיפול במחלות נלוות, לרבות תחלואה גריאטרית מורכבת.
"בקופת חולים כללית הובילו בעשור האחרון מהלך שמסיט את מרכז הכובד הטיפולי מהאשפוז אל הקהילה. המודל מבוסס על רצף טיפולי מלא: רופא משפחה מיומן באונקולוגיה קהילתית, אחות מתאמת, פסיכו-אונקולוגיה, עבודה סוציאלית, תזונה ושיקום. המעקב כולל ניטור קליני, הדמייתי ומעבדתי, לצד התאמת טיפול כוללני המתייחס גם להיבטים תפקודיים וגריאטריים", מסביר ד"ר ורונה רועי, מומחה ברפואה פנימית וגריאטר מחוזי של כללית במחוז שרון – שומרון.
לצורך כך פותחו שירותים ייעודיים ובהם מרפאות "שורדי סרטן", מרפאות פליאטיביות קהילתיות ויחידות המשך טיפול בית. יחידות אלה מאפשרות מתן עירויים, טיפולים תומכים, אנטיביוטיקה, איזון כאב וטיפול תסמיני מתקדם בבית המטופל – מהלך המפחית אשפוזים ומשפר איכות חיים.
"המהפכה הדיגיטלית מהווה מכפיל כוח מרכזי בניהול חולי סרטן כרוניים. בכללית הוטמעו מערכות לניטור תסמינים מרחוק, ביקורי וידאו, העברת מדדים בזמן אמת ואפליקציות לדיווח עצמי. כלים אלה מאפשרים זיהוי מוקדם של סיבוכים, התאמת טיפול מהירה, מניעת הגעה מיותרת למרפאות ושיפור הנגישות, במיוחד בקרב מטופלים מבוגרים ורב תחלואתיים", מדגיש ד"ר ורונה.
לדבריו, האתגר המרכזי כיום הוא הגידול המתמיד במספר "השורדים" לצד מורכבות רפואית וגריאטרית גוברת. יותר מטופלים מחלימים או חיים שנים רבות עם מחלה נשלטת, אך נזקקים לליווי כרוני אינטנסיבי. כ-50% מכלל המאובחנים צפויים להחלים ולא למות ממחלתם, ובגידולים מסוימים שיעורי הריפוי עולים על 80%–90%.
"ההיערכות בכללית כוללת הרחבת שירותי הבית, הכשרת צוותים באונקולוגיה קהילתית, פיתוח רפואה דיגיטלית מתקדמת, חיזוק מרפאות שורדים והעמקת האינטגרציה עם מרכזים שלישוניים. במקביל מושם דגש על רפואה מונעת, קידום אורח חיים בריא וליווי משפחות המטופלים.התוצאה היא מודל טיפול חדש - רב־שנתי, קהילתי, דיגיטלי וביתי – המותאם למציאות שבה סרטן הוא מחלה כרונית מנוהלת, ולא בהכרח גזירת גורל סופנית", קובע ד"ר ורונה.
