בעבר, עבור חולה סרטן, חדר הניתוח היה תחנה מוגדרת ומוחלטת בזמן: הכירורג כרת את הגידול, התפרים נסגרו, והמטופל המשיך הלאה למסגרת האונקולוגית. כיום, בחלק הולך וגדל של מחלות סרטן, ההחלטה על ניתוח מתקבלת לאחר דיון רב תחומי משותף, לעיתים לאחר טיפול תרופתי מקדים או כשלב ראשון שמגדיר את המשך הדרך. אין ספק שתפקידו של הכירורג האונקולוגי, התרחב מעבר לביצוע הפעולה עצמה והוא כולל תכנון, תזמון ומעקב אחר תוצאות הטיפול.
בהרצליה מדיקל סנטר מבוצעת כירורגיה אונקולוגית מורכבת ומגוונת. ארבעה כירורגים, כל אחד מומחה בתחומו, מציגים כיצד הכירורגיה האונקולוגית אינה מסתכמת בכריתת הגידול, אלא מהווה נדבך נוסף ומשתלבת ברצף טיפולי רחב המתייחס למטופל לאורך זמן.
שינוי במנעד הכירורגי
ברובן המוחלט של הממאירויות הסולידיות, אלה שפוגעות באיברים כמו הכבד, הלבלב, הקיבה או המעי הגס, הדרך לריפוי עוברת דרך חדר הניתוח. טיפול כימותרפי לבדו אינו מספיק כדי לרפא את המחלה, ואם הגידול אינו בר כריתה, הסיכוי להגיע לריפוי מלא כמעט אינו קיים. זו נקודת המוצא הקלינית שממקמת את הכירורג כחלק מרכזי בקבלת ההחלטות האונקולוגית.
פרופ' עידו נחמני, מנתח כבד, לבלב ודרכי מרה, מנהל את המערך הכירורגי בבית החולים שיבא, הגדול בישראל עם קרוב ל-80 רופאים. עיקר עיסוקו בניתוחים אונקולוגיים, והוא מביא עמו ניסיון רחב בניתוחים גדולים של איברי הבטן העליונה. בהרצליה מדיקל סנטר הוא מבצע ניתוחים בהיקף משמעותי, לרבות מקרים הכוללים כריתות ושחזורים של כלי דם.
מה תפקידו של הכירורג בטיפול האונקולוגי בעידן הזה?
"הטיפול היום הוא מולטי דיסציפלינרי. ההחלטות הגדולות מתקבלות כמעט תמיד בדיון משותף. לפעמים הכירורג הוא זה שדוחף לכיוון של טיפול כימותרפי, ולפעמים דווקא האונקולוג אומר שהוא תומך בניתוח. לא קיימת האפשרות לפיה הכירורג רואה חולה, ואומר לו 'בוא נעשה ניתוח', בלי שהוא דן בסוגיה עם אונקולוגים, מקרינים ואנשי הדמיה. אני שותף מלא בטיפול האונקולוגי, משתתף בדיונים ובפגישות, הכל לטובת החולה".
המנעד הכירורגי השתנה משמעותית בשנים האחרונות. בצדו האחד, ניתוחים שבעבר חייבו פתיחת בטן מלאה מבוצעים בגישה זעיר פולשנית או בסיוע רובוטי, והם קלים יותר עבור המטופל. בצדו האחר, מצבים שבעבר הוגדרו כבלתי נתיחים מטופלים בניתוח. "במקרים שבעבר עצרנו ואמרנו 'זה גדול מדי, אנחנו לא עושים', היום אנחנו מנתחים, כולל כריתות כלי דם, שחזורים ומקרים שבהם אנחנו כורתים מספר איברים בניתוח אחד. היכולות שיש היום בטיפול נמרץ להחלמת חולים מורכבים מוסיפות ליכולת להביא חלק גדול מהם לשליטה במחלה", מדגיש פרופ' נחמני.
כיצד נראית התמונה מבחינת סיכויי הריפוי?
"כל הזמן חלים שינויים דרמטיים. אנחנו מרפאים אחוזים הולכים וגדלים של חולים, לרבות במחלות הקשות. גם חולים שבנקודת הפתיחה מצבם נראה אפור, כמו חולים עם סרטן מעי גס וגרורות בכבד, באחוז גדול מאוד מהם אנחנו מגיעים לשליטה ממושכת במחלה ובחלק לא מבוטל גם לריפוי. עם הכניסה של טיפולים אימונולוגיים, ביולוגיים וטיפולים מכוונים על בסיס פרופיל גנטי של הגידול, התמונה שונה מאוד ממה שהייתה בעבר. עדיין, לצערנו, אנחנו מאבדים חולים, בוודאי במחלות הקשות של סרטן לבלב וסרטן כבד, אבל גם כאן אחוז המקרים שמגיעים לניתוח ולריפוי הולך וגדל".
שותפות מהרגע הראשון
בגידולי וושט וקיבה, המפגש עם הכירורג הוא חלק מרכזי בקבלת ההחלטות כבר בשלבים הראשונים של המחלה. בשונה ממצבים גרורתיים מסוימים שבהם האונקולוג מוביל את הטיפול לאורך זמן ורק בהמשך נשקלת האפשרות הניתוחית, כאן השותפות הכירורגית מתחילה מהרגע הראשון. ההחלטה מתי ואיך לנתח תלויה בביולוגיה של המחלה: במקרים רבים הטיפול מתחיל בכימותרפיה מקדימה שמטרתה להשמיד תאי סרטן (מחלה מיקרוסקופית) ורק לאחר מכן מגיעה הכריתה הכירורגית. במקרים אחרים, המטרה היא להקטין את הגידול כדי לאפשר ניתוח מיטבי.
פרופ' גיא להט, כירורג אונקולוג המתמחה בגידולי וושט, קיבה וסרקומות, מנהל את האגף הכירורגי בבית החולים איכילוב ומשמש כיו"ר החברה לכירורגיה אונקולוגית בישראל. בהרצליה מדיקל סנטר הוא מבצע ניתוחים הכוללים כריתות של גידולים ראשוניים והסרת גרורות מחלל הצפק.
כיצד אתה ככירורג שומר על איכות חיים לצד המלחמה בסרטן?
"בניתוחי וושט הפגיעה בפיזיולוגיה הטבעית היא משמעותית וקבועה ולכן אנחנו משקיעים רבות בהכנת המטופל. לעומת זאת, בניתוחי קיבה יש טכניקות שחזור שמאפשרות איכות חיים טובה יותר. כשאנחנו מבצעים את הניתוחים בגישה זעיר פולשנית או ברובוט, אנחנו משפיעים גם על מהירות ההחלמה והדבר משמעותי מאוד לחולים".
פרופ' להט מסביר כי תפקידו אינו רק לדעת לנתח, אלא לדעת מתי לניתוח יש ערך אונקולוגי אמיתי ומתי נכון שלא לנתח.
"הדיון הרב תחומי מאפשר לנו להבין את התמונה המלאה ולקבוע את התזמון המדויק שבו הכירורגיה תביא את התועלת המקסימלית". לדבריו, לעיתים המחלה בלתי ניתנת לניתוח מבחינה טכנית, ולעיתים גם כאשר ניתן לבצע כריתה אין בכך תועלת אונקולוגית אמיתית.
לצד ניתוחים למטרת ריפוי, קיימים גם ניתוחים פליאטיבים, למשל במקרים של חולים עם גידול מדמם בקיבה או גרורה שחוסמת את המעי.
"במקרים אלה, אנחנו מבצעים פעולה שמטרתה לשפר איכות חיים, אך אינה מכוונת לריפוי", מציין פרופ' להט.
ציר שלישי הוא ניתוחי החירום, לדוגמה, חולה שמקבל טיפול אונקולוגי וסובל מהתנקבות מעי. "כאן נדרשת החלטה מהירה, תוך שקלול מצבו הכללי של החולה ותוחלת החיים שלו", קובע פרופ' להט.
האם תפקיד הכירורג מסתיים עם סגירת התפרים?
"ממש לא. בשבועות שאחרי הניתוח הליווי הוא צמוד מאוד, אך גם בהמשך, הכירורג הוא חלק בלתי נפרד מהמעקב. לעיתים מתפתחות בעיות שרק הכירורג המנתח יכול לתת להן מענה. מעבר לכך, קיים העניין האנושי, המטופל שם בנו את מבטחו, וכשהמנתחים ממשיכים לראות את המטופלים, גם שנים אחרי הניתוח, הדבר מייצר עבורם מסגרת ביטחון כחלק בלתי נפרד מתהליך הריפוי".
ריפוי אונקולוגי ושיקום תפקודי
בעשור האחרון עברה האורולוגיה האונקולוגית שינוי משמעותי. אם בעבר הדגש היה בעיקר על הפעולה הניתוחית עצמה, כיום קבלת ההחלטות נשענות במידה רבה על אפיון ביולוגי מדויק יותר של המחלה. שימוש בהדמיות מתקדמות כמו PSMA-PET ובסמנים ביולוגיים, מאפשר אפיון מדויק יותר של סרטן הערמונית, הכליה ושלפוחית השתן. הדיוק הזה פתח רצף אפשרויות טיפול רחב – ממעקב פעיל ללא התערבות, דרך טיפולים פוקאליים ממוקדים, ועד ניתוחים רובוטיים זעיר פולשניים המאפשרים שימור תפקודים והחלמה מהירה יותר.
פרופ' שי גולן, מנהל המערך האורולוגי במרכז הרפואי רבין ויושב ראש החוג לאורולוגיה אונקולוגית של האיגוד הישראלי לאורולוגיה, מדגיש כי תפקיד הכירורג כיום רחב יותר מההליך עצמו. "אני מסתכל בראייה אונקולוגית רחבה ורק אחר כך פועל כמנתח", הוא אומר. בהרצליה מדיקל סנטר הוא מבצע ניתוחים אונקולוגיים מורכבים ומשתלב בגיבוש המסלול הטיפולי הכולל של המטופל, תוך ליווי התהליך לצד האונקולוגים ושאר אנשי הצוות הרב-תחומי.
עד כמה התכנון הכירורגי נעשה בשותפות עם המערך האונקולוגי?
"העבודה מאוד מאוד קרובה. הממשק בין הכירורגיה לאונקולוגיה מתקיים בישיבות צוות רב תחומיות שבהן יושבים יחד אורולוג, אונקולוג, רדיולוג ופתולוג. אנחנו דנים בכל מקרה לגופו, בוחנים את הביולוגיה של הגידול לצד מצבו הכללי של המטופל, ומקבלים החלטה שמשקללת את התוצאה האונקולוגית מול תופעות הלוואי האפשריות. כיום, במקרים רבים, אני ממליץ על מעורבות אונקולוגית כדי לבנות תוכנית טיפול שכוללת לעיתים טיפולים מקדימים או משלימים לניתוח. המטרה היא להסתכל על כל המהלך, לא רק על הפרוצדורה".
לדבריו, בשנים האחרונות חלה התרחבות משמעותית בארסנל התרופות, עם כניסה של אימונותרפיה וטיפולים ביולוגיים, בעיקר בסרטן שלפוחית השתן והכליה. שינוי זה השפיע גם על מקומה של הכירורגיה בתוך רצף הטיפול. בסרטן שלפוחית השתן, למשל, מטופלים שבעבר הופנו כמעט אוטומטית לכריתת שלפוחית מלאה לאחר כישלון טיפול BCG, יכולים כיום לקבל אפשרויות נוספות. במקרים מתאימים ניתן להימנע מניתוח רדיקלי ולשמר את האיבר, תוך בקרה הדוקה על המחלה. מגמה דומה ניכרת גם בטיפולים פוקאליים בסרטן הערמונית ובחלק מגידולי הכליה, שבהם ההתערבות ממוקדת יותר ומכוונת לשימור מרבי של תפקוד.
מהו תפקידו של הכירורג ביום שאחרי הניתוח?
"הליווי הכירורגי לא מסתיים בסגירת התפרים. בשנתיים הראשונות המעקב הדוק מאוד ומתמקד בשני צירים מקבילים: הריפוי האונקולוגי והשיקום התפקודי. באורולוגיה איכות החיים נמדדת בפרמטרים ברורים – איכות ההשתנה, התפקוד המיני והתפקוד הכלייתי. זה חלק מאיכות חיי המטופל ואנחנו נדרשים למעקב קרוב כדי לוודא שהתפקוד נשמר לאורך זמן".
שילוב בין אונקולוגיה לאסתטיקה
בטיפול בסרטן שד ההחלטה על ניתוח אינה אוטומטית ואינה תמיד הצעד הראשון. במקרים רבים מתחילים בטיפול תרופתי לפני הניתוח כדי להקטין את הגידול ולאפשר ניתוח משמר שד במקום כריתה מלאה. במקרים אחרים מבצעים קודם את הניתוח, כדי לקבוע במדויק את היקף המחלה ועל בסיס הממצאים להחליט על טיפול משלים, בקרינה, בכימותרפיה או בטיפול הורמונלי.
ד"ר אילנה האס חמיש, כירורגית שד במכון השד שבמרכז הרפואי מאיר, מתארת את עבודת הכירורג כמעורבות שמתחילה כבר בשלב הבירור ונמשכת גם לאחר הניתוח. בהרצליה מדיקל סנטר היא מלווה מטופלות לאורך התהליך, מרגע גילוי הממצא ועד המעקב ארוך הטווח. "אנחנו מתפקדות כ-Case Manager במהלך הבירור", היא מסבירה. "מתחיל בשלב האבחנה, עובר דרך הביופסיות והדיון הרב-תחומי, וממשיך בליווי לאורך כל התהליך הטיפולי".
כיצד נראה שיתוף הפעולה הרב תחומי בתחום השד?
"בתחום השד, רפואה רב תחומית היא הסטנדרט. אנחנו עובדים בצוותים קבועים, עם דיונים משותפים שבהם יושבים יחד אונקולוג, כירורג, רדיולוג שד ופתולוג. בכל מקרה של מטופלת חדשה אנחנו בוחנים יחד את כל התמונה: הפתולוגיה, הממוגרפיה, האולטרסאונד וה-MRI. יחד אנחנו מחליטים אם נכון להתחיל בטיפול תרופתי לפני הניתוח כדי לשנות את תנאי הניתוח, או לגשת קודם לכריתה. הצוותים האלה ממשיכים לעקוב גם בהמשך".
בתחום השד יש משקל גם לשיקולים של דימוי גוף ואסתטיקה לצד השיקול האונקולוגי. ד"ר האס חמיש מדגישה כי קבלת ההחלטות היא תהליך משותף שבו המטופלת שותפה מלאה. "קודם כל מטפלים בסרטן, ובמקום השני נמצאת האסתטיקה, אבל אנחנו עושים מאמץ לשלב ביניהם. אם יש אפשרות לשמר את השד, אנחנו מציגים למטופלת את כל האפשרויות ודנים איתה על המשמעויות. במקרים רבים אנחנו משלבים פלסטיקאים בניתוח כדי להגיע לתוצאה טובה. הטיפול באישה בת 35 שונה לחלוטין מטיפול באישה בת 85, ואנחנו מתאימים את הגישה לגיל, לרצונות ולאורח החיים של כל אחת".
האם הליווי הכירורגי מסתיים עם הניתוח?
"ממש לא. המפגש שלנו מתחיל לרוב בשלב הגילוי, ואנחנו עוברות יחד את הבירור והניתוח. המעקב נמשך שנים אחר כך ואנחנו מכירות את המטופלות לעומק. הסתיים העידן הפטרנליסטי שבו הרופא קובע והמטופלת מבצעת. אנחנו מקשיבות למה שמתאים לאישה, מתחשבות בצרכים שלה, ובמקביל שומרות על הגבולות המקצועיים שמעניקים לה את הטיפול הבטוח והנכון ביותר".
בשיתוף הרצליה מדיקל סנטר
