במשך שנים רבות המילה "הקרנות" עוררה אסוציאציה של ארטילריה כבדה – הפצצה מסיבית של אזור הגידול, שלעיתים קרובות גבתה מחיר של פגיעה בלתי נמנעת ברקמות בריאות. אבל בפתחה של 2026, הפרדיגמה הזו משתנה. הרדיותרפיה המודרנית התרחקה מהגישה הרחבה יחסית לטובת מודל מדויק בהרבה: החל משימוש בחלקיקי פרוטונים שמשחררים את עיקר האנרגיה בעומק מתוכנן מראש, ועד לטכנולוגיות קרינת אלפא המושתלות ישירות בתוך הגידול ומאפשרות פעולה ביולוגית ממוקדת במיוחד.
במכון שרת לאונקולוגיה במרכז הרפואי הדסה, השינוי הזה הוא כבר שגרת עבודה. כאן, בינה מלאכותית אינה מחליפה את הרופא, היא מסייעת בתכנון מדויק ומהיר יותר, ומערכות קרינה אדפטיביות מעדכנות את תוכנית הטיפול בהתאם לשינויים אנטומיים המתרחשים בגוף המטופל לאורך סדרת הטיפולים. במקביל, שיתופי פעולה עם חברות ישראליות ובינלאומיות בתחום הקרינה מרחיבים את גבולות הקרינה החיצונית המסורתית ופותחים אפשרויות חדשות גם במצבים שבעבר היו מוגבלים יותר. זהו המעבר מטיפול אחיד המבוסס על פרוטוקול קבוע, לטיפול דינמי ומדויק המותאם בזמן אמת למטופל.
בשם האיזון הדק
פרופ' אהרון פופובצר, מנהל מכון שרת לאונקולוגיה במרכז הרפואי הדסה, חי את המתח הזה שבין הרצון לריפוי לבין המחיר הגופני כבר שנים ארוכות. לתפיסתו, הרדיותרפיה נשענה לאורך ההיסטוריה על איזון עדין, לעיתים אכזרי, בין תועלת לנזק. "באופן היסטורי, מנגנון הקרינה מבוסס מצד אחד על הצורך להרוג גידול או להקרין שטח מסוים, ומצד שני על החובה למזער את הנזקים שנגרמים לרקמות הבריאות. יש כאן איזון קבוע בין הנזק והתועלת, והוא נלקח בחשבון בכל מקרה לגופו", מסביר פרופ' פופובצר.
אלא שבשנים האחרונות, הוא מזהה שינוי תפיסתי עמוק. אם באונקולוגיה הכללית המעבר לרפואה מותאמת אישית, כזו שמתאימה תרופה לגנטיקה של הגידול, כבר הושלם, הרי שברדיותרפיה המהפכה הזו מתרחשת ממש עכשיו. "עד לא מזמן, הטיפול בהקרנות היה סטנדרטי יחסית. היום אנחנו מיישמים את עקרונות ההתאמה האישית גם כאן, כשהדוגמה הבולטת ביותר היא הטיפול בפרוטונים".
מה מייחד את הקרינה בפרוטונים לעומת הקרינה הקלאסית והופך אותה למדויקת כל כך?
"בניגוד לקרינה רגילה שדועכת בהדרגה, בטיפול בפרוטונים נוצר גל של אנרגיה שמתנהג אחרת לגמרי. הוא עולה מאפס למאה בבת אחת, ולאחר מכן צונח מיידית בחזרה לאפס. התופעה הפיזיקלית הזו נקראת 'פסגת בראג' (Bragg peak), והמשמעות הקלינית שלה משמעותית: היא מאפשרת לנו להגיש מנת קרינה ממוקדת לגידול, אבל להימנע כמעט לחלוטין מחשיפה מיותרת של רקמות שנמצאות מילימטרים ספורים אחריו".
הטיפול הזה קריטי במיוחד באוכלוסיות רגישות כמו ילדים, בגידולים הממוקמים בארובת העין וצמודים לעצבי הראייה, או בחולים שכבר קיבלו בעבר הקרנות וזקוקים לטיפול חוזר לצורך ריפוי. כדי להנגיש את הטיפול, בהדסה חברו לחברת P-Cure הישראלית לפיתוח מאיץ בקונספט ייחודי: "במקום מערכת עצומה שמסתובבת סביב המטופל ודורשת מבנה גדול ויקר, יצרנו מאיץ קומפקטי, הפועל כעת בתנאי מחקר קליני בלבד, שבו המטופל יושב ומסתובב. כך התזוזה נעשית על שטח קטן יותר, העלויות צונחות, והטכנולוגיה הופכת לזמינה יותר".
לצד המערכות הגדולות, פרופ' פופובצר מוביל בהדסה כיוון חדשני נוסף: שימוש בקרינת אלפא – קרינה עוצמתית אך בעלת טווח קצר מאוד – לטיפול בגידולים מורכבים. הטכנולוגיה, פרי פיתוח של הסטארטאפ הישראלי Alpha Tau, משנה את הדרך שבה מטפלים בגידולי עור, ראש-צוואר וגידולים חוזרים.
במה שונה קרינת אלפא מקרינה קונבנציונלית ומדוע היא נחשבת לפריצת דרך?
"לקרני אלפא יש עוצמה ביולוגית חזקה משמעותית מזו של קרינה רגילה, ובו בזמן הן פועלות על שטח מצומצם מאוד. לאורך השנים האתגר הגדול היה לרתום את האנרגיה הזו לטיפול רפואי, שכן אם אינך מכסה את הגידול במלואו – לא השלמת את הטיפול. הפתרון הטכנולוגי שיושם אצלנו מבוסס על השתלה של צינוריות זעירות, שמתוכן משתחררים גרגירים המפיקים את החומר הרדיואקטיבי בתוך הגידול עצמו".
השיטה הזו מאפשרת לרופאים לטפל בגידול בצורה אפקטיבית מאוד תוך מזעור נזקים, כיוון שהטיפול כמעט שאינו משפיע על הרקמות שמסביב. "אנחנו משתמשים בזה כיום בגידולי עור שנכשלו בניתוח או בקרינה קודמת ובגידולי ראש-צוואר, כדי לייצר אפשרויות טיפול לחולים שבעבר לא הייתה להם אפשרות כזו".
אולם אחת התובנות המשמעותיות שעלו במחקרים בהדסה אינה נוגעת רק להשפעה המקומית. פרופ' פופובצר מתאר תופעה ביולוגית, שבה קרינת האלפא עשויה לעורר תגובה חיסונית משמעותית בסביבת הגידול ואף להשפיע על יעילות הטיפול הסיסטמי.
"גילינו", אומר פרופ' פופובצר, "שבזכות הביולוגיה הייחודית של קרינת האלפא, ישנה הפעלה חזקה מאוד של המערכת החיסונית הסביבתית. המשמעות היא שלקחנו את הקרינה לכיוונים חדשים לגמרי: המטרה היא לא רק להרוג גידול באופן מקומי, אלא לגרום לטיפול הסיסטמי שהחולה מקבל – בין אם זה כימותרפיה ובין אם אימונותרפיה – להיות אפקטיבי יותר".
מחקר המחר
בימים אלה מובילים במרכז הרפואי הדסה מחקר בינלאומי בגידולי לבלב, מתוך הבנה שהטיפול המשולב יחד עם טיפול כימי או ביולוגי יכול להאריך את חיי החולים ולשפר את איכות חייהם. "זהו הביטוי המעשי ביותר של רדיותרפיה מותאמת אישית. בחירה מדויקת של סוג הקרינה והטכנולוגיה גם כדי לטפל בגידול באופן מקומי, אבל גם כדי לשנות את מהלך המחלה כולו".
חידוש מחשבתי
ד"ר פיליפ בלומנפלד, מנהל יחידת הרדיותרפיה המתקדמת בהדסה, מגיע מעולם האונקולוגיה האמריקאי ועבר את הכשרתו בשיקגו. כשעלה לישראל לפני חמש שנים, הופתע לגלות שהטכנולוגיה העומדת לרשותו אינה נופלת מזו שהכיר מעבר לים. "הטכנולוגיה שיש לנו בהדסה משוכללת יותר ממה שהכרתי בארצות הברית. ארגז הכלים שלנו היום רחב מאוד, ואנחנו יכולים להתאים את הטיפול הקרינתי הנכון לכל מטופל". לדבריו, כתוצאה מכך שיעורי ההצלחה גבוהים יותר ותופעות הלוואי נמוכות הרבה יותר בהשוואה לעבר.
השינוי המרכזי, הוא מדגיש, אינו רק במכשור אלא באופן שבו חושבים על הטיפול. ברדיותרפיה הקלאסית ההנחה הייתה שהאנטומיה של המטופל קבועה לאורך כל סדרת הטיפולים. "תוכנית הטיפול עבור מטופל שעובר 25-30 טיפולים נקבעת לפי ההדמיה שנעשתה לפני תחילתם", הוא אומר. "אולם בפועל גידולים משתנים, איברים זזים, והגוף מגיב לטיפול. כדי להתמודד עם אי הוודאות, בעבר לקחנו שוליים גדולים, מרווחי בטיחות רחבים". המשמעות הייתה חשיפה רחבה יותר של איברים בריאים ולעיתים גם סיכון לכך שחלק מהגידול לא יקבל את המינון האופטימלי.
כיצד הרדיותרפיה האדפטיבית משנה את זה?
"אנחנו יכולים להגיב לשינויים בזמן אמת, ממש יום יום. אפשר לוודא שכיסוי הגידול מדויק יותר, ובמקביל לצמצם את מרווחי הבטיחות. לפני כל טיפול אנחנו סוקרים את ההדמיה העדכנית ביותר ויכולים לעדכן את התוכנית בהתאם, אין צורך בשמירה על שוליים גדולים כפי שהיה נחוץ בעבר".
על שלוש מערכות
במכון שרת פועלים שלושה מאיצים שונים המאפשרים טיפול אדפטיבי, כל אחד עם ייעוד מעט שונה. מערכת אתוס Ethos, שנכנסה לשימוש לפני כמעט ארבע שנים, מבוססת על הדמיית CT ומיועדת בין היתר לגידולים באגן, כולל גידולים גינקולוגיים ושלפוחית השתן, וכן לגידולי ראש-צוואר. "כבר טיפלנו במאות מטופלים ופרסמנו את התוצאות. ראינו שצמצמנו את השוליים, הכיסוי לגידול היה טוב יותר, והיו הרבה פחות תופעות לוואי".
מערכת נוספת, Unity, מבוססת על הדמיית תהודה מגנטית MRI ומאפשרת ויזואליזציה משופרת של רקמות רכות. היתרון הזה משמעותי במיוחד במקרים שבהם המרחק בין הגידול לאיברים קריטיים נמדד במילימטרים. "בלבלב, למשל, המעי נמצא קרוב מאוד", מסביר ד"ר בלומנפלד. "ההדמיה ב-MRI מאפשרת לנו לראות בצורה מדויקת יותר את הגבולות ולהעלות מינון בצורה מבוקרת, בלי להעלות את הסיבוכים".
מערכת שלישית, Evo, מבוססת גם היא על CT אך מוסיפה יכולת של תכנון מצטבר הלוקח בחשבון לא רק את האנטומיה של היום אלא גם את המינונים שניתנו בימים הקודמים. "כך אנחנו יכולים לשלוט טוב יותר בחלוקת המינון לאורך כל הסדרה, וליישם את הגישה האדפטיבית במספר גדול יותר של מטופלים".
מהו תפקידה של הבינה המלאכותית בתוך כל המערך הזה?
"הבינה המלאכותית משתלבת במספר נקודות בתהליך. כבר בשלב הסימולציה הראשונית ה-AI מבצע סימון אוטומטי של האיברים זה חוסך זמן ומאפשר לרופא להתמקד בהחלטה הקלינית. אבל היכולת המשמעותית ביותר באה בטיפול האדפטיבי עצמו. המטופל שוכב על מיטת הטיפול, אנחנו מבצעים סריקה, מזהים שינויים, והמערכת מסמנת מחדש את האיברים ואת אזור המטרה ומבצעת אופטימיזציה מחדש של התוכנית".
"הרופא" מדגיש ד"ר בלומנפלד, "אינו מודר מהתהליך. הוא בודק שהכל מדויק, מאשר את התוכנית המעודכנת, ורק אז מתחיל הטיפול. התהליך כולו מתרחש בתוך דקות, כשהמטופל עדיין על המיטה".
אחד המקרים שממחישים את ההבדל בין הגישה הישנה לחדשה פורסם במחקר על מטופלות עם סרטן גינקולוגי. "בנינו תוכנית תיאורטית לתרחיש אילו היינו מטפלים בגישה הקלאסית עם שוליים רחבים, והשווינו אותה לתוכנית האדפטיבית", מספר ד"ר בלומנפלד. "במספר מקרים גילינו שהגידול זז מחוץ לשטח המתוכנן. בגישה הישנה היינו מקרינים יותר רקמה בריאה ועדיין מסתכנים בכך שחלק מהגידול לא מקבל את המינון הנדרש. בטיפול האדפטיבי ראינו את השינוי בזמן אמת ושינינו את התוכנית על המיטה".
הודות לגישה החדשה, המטופלת לא הייתה צריכה לחזור לסימולציה ולא נוצר עיכוב של יומיים-שלושה. "יש לכך חשיבות, משום שבסרטנים גינקולוגיים עיכוב בטיפול עלול להשפיע על התוצאות האונקולוגיות".
הדיוק המוגבר פותח גם אפשרות לשינוי מבנה סדרת הטיפולים. "כאשר אנחנו בטוחים יותר בכיסוי הגידול ומצמצמים חשיפה לאיברים בריאים, ניתן במקרים מסוימים לתת מינונים גבוהים יותר במספר קטן יותר של טיפולים. במקום 30 טיפולים, יש מצבים שבהם ניתן להסתפק בחמישה. עבור המטופל המשמעות היא פחות הגעה לבית החולים ופחות עומס פיזי ונפשי".
"הטכנולוגיה", מסכם ד"ר בלומנפלד, "היא כלי שנועד לשרת מטרה קלינית ברורה. במקום בו אנחנו מצליחים להיות מדויקים יותר, להפחית תופעות לוואי ולאפשר למטופלים לעבור את הטיפול בצורה קלה יותר, שם נמצא הערך האמיתי של הרדיותרפיה המתקדמת".
בשיתוף המרכז הרפואי הדסה
