א' הייתה המטופלת הראשונה שלי עם יתר לחץ דם ריאתי. בת 40, בריאה וספורטיבית, רופאה במקצועה אשר בשנה האחרונה החלה לסבול מעייפות מוגברת וקוצר נשימה במאמץ, אותם ייחסה לעומס הניכר בבית ובעבודה. היא התקבלה לבית החולים לאחר אירוע של אובדן הכרה. באקו לב התגלה כי היא סובלת מיתר לחץ דם ריאתי קשה והיא אושפזה ביחידה לטיפול נמרץ לב.
עוד נחזור לא', אך תחילה נסביר מהו יתר לחץ דם (יל"ד) ריאתי.
עורקי הריאה מזרימים את הדם מן הצד הימני של הלב אל הריאות. בהשוואה ללחץ הדם הסיסטמי אותו אנו רגילים למדוד בעורק הזרוע, לחץ הדם הממוצע בעורקי הריאות נמוך משמעותית – כ-14 מ"מ כספית באדם בריא. כאשר הלחץ הממוצע הנמדד בעורקי הריאה הינו מעל ל-20 מ"מ כספית מדובר ביתר לחץ דם ריאתי, מצב אשר עלול להיגרם ממגוון סיבות. מדובר במחלה "חדשה" יחסית אשר היכולת לאבחן אותה התפתחה רק בשנות ה-50 של המאה ה-20 עם ההתקדמות בתחום צנתורי הלב.
עד כמה זה נפוץ?
ההערכה כיום היא כי 1% מכלל אוכלוסיית העולם סובלים מיל"ד ריאתי, כאשר עם הגיל השכיחות עולה, וזאת בשל השכיחות הגבוהה יותר של מחלות לב וריאה בקרב האוכלוסייה המבוגרת. כך לדוגמה במחקר שבוצע בבית החולים מאיו-קליניק נמצא כי בקבוצת הגיל של 90-72 לכ-20% מהאנשים שנבדקו היתה עדות ליל"ד ריאתי.
יתר לחץ דם ריאתי מגביר משמעותית את הסיכון לתחלואה ולתמותה. מחקר שנערך בקנדה וכלל למעלה מ-50 אלף משתתפים שאובחנו עם יל"ד ריאתי מצא כי הסיכוי לתמותה גבוה פי 7 בהשוואה לאנשים מאותו המין ובאותה קבוצת גיל ללא המחלה. עוד למדנו בשנים האחרונות, כי ישנה חשיבות לחומרת היל"ד הריאתי. הסיכון לתמותה גדל ככל שלחץ הדם הריאתי גבוה יותר. כך לדוגמה הסיכון לתמותה בקרב מטופלים אשר להם נמדד בצנתור לחץ ממוצע של 30 מ"מ כספית היה גבוה פי 2 מאלה עם לחץ תקין, ואילו בקרב חולים להם נמדד לחץ ממוצע של 60 מ"מ כספית הסיכון לתמותה היה גדול פי 4 בהשוואה למטופלים עם לחץ ריאתי תקין.
למה לי יל"ד ריאתי?
ישנן סיבות רבות ליל"ד ריאתי וכדי לאפיין טוב יותר את הגורמים השונים מקובל לחלק אותם ל-5 קבוצות. החלוקה מתבססת בעיקרה על המנגנונים הגורמים למחלה בשילוב התמונה הקלינית ומאפיינים המודינמיים הנמדדים בצנתור לב. הגורמים ללחץ הריאתי המוגבר כוללים: מחלות לב, מחלות ריאה, תסחיף ריאתי, מחלות המטולוגיות, מחלות כליה, מחלות סיסטמיות, סרקואידוזיס. קיימת צורה נדירה יותר של המחלה אשר נקראת יתר לחץ דם ריאתי ראשוני אשר עשויה להיות תורשתית, על רקע מחלות ראומטיות כגון סקלרודרמה, משנית למומי לב מולדים או לשימוש בתרופות/סמים. בחלק מהמקרים הסיבה לא ידועה.
מחלות לב ובראשן אי ספיקת לב הן הגורם השכיח ביותר ליל"ד ריאתי, ומהוות לפחות כ-60% מהמקרים כאשר הגורם השני בשכיחותו הוא מחלות ריאה.
כיצד מאבחנים יל"ד ריאתי?
התסמינים הנפוצים למחלה הם קוצר נשימה, עייפות, כאב בחזה, דפיקות לב, נפיחות ברגליים ובמקרים הקשים יופיעו גם אירועי עילפון. כאשר עולה חשד קליני ליל"ד ריאתי, הבדיקה הראשונה אותה יש לבצע היא אקו לב. מדובר בבדיקה זמינה, לא פולשנית וללא צורך בהכנה מיוחדת או חשיפה לקרינה. לעיתים נמצא יל"ד ריאתי כממצא מקרי אשר מתגלה בבדיקת אקו לב שהתבצעה מסיבה אחרת, אולם גם במקרים אלו מומלץ לזהות את הגורם ולטפל בו. חשוב להבין כי ישנו פרק זמן אשר בו כבר קיים יל"ד ריאתי אולם טרם הופיעו תסמינים. זאת כיוון שבשלבים המוקדמים הצד הימני של הלב מצליח לעמוד בלחץ ההולך וגובר בעורקי הריאה ולשמור על תפוקת לב בטווח הנורמה, בשלב זה התסמינים יכולים להיות מינימליים או לא קיימים. עם עליית הלחץ מגיע שלב בו הצד הימני של הלב כושל ובשלב זה יופיעו התסמינים שתיארנו.
לצורך אישור האבחנה של יל"ד ריאתי ובמיוחד לפני התחלת טיפול יש צורך בצנתור לב המודינמי. בניגוד לצנתור לב רגיל בו אנו בודקים האם קיימת חסימה בעורקים הכליליים, בצנתור זה נמדדים הלחצים במדורים שונים בלב ובעורקי הריאה וכן נמדדת תפוקת הלב והתנגודת בעורקי הריאה. בהמשך, במסגרת המרפאה הייעודית אותה פתחנו בתוך מרפאות הלב שלנו, אנו נעזרים לפי הצורך במגוון רחב של בדיקות הכוללות מבחן הליכה, תפקודי ריאות, CT, מיפוי ריאות, בדיקת שינה ומבחן מאמץ לב ריאה משולב. כל אלה משמשות לצורך אבחנה מדויקת, הערכת הסיכון ולהחלטה על הטיפול המיטבי.
מהו הטיפול?
הטיפול במחלה נקבע לפי הגורם, והוא שונה בהתאם לסיבה ליתר לחץ הדם הריאתי, ומכאן החשיבות הגדולה לאבחנה נכונה לפני התחלת הטיפול.
כאשר מדובר בלחץ מוגבר משנית לבעית לב או מחלת ריאה ראשונית היא תטופל על ידי הקרדיולוג ורופא הריאות. באשר ליתר לחץ דם ריאתי ראשוני קיימים טיפולים הניתנים בכדורים, במשאף, ולעיתים בעירוי רציף בעזרת משאבה. הטיפולים הקיימים כיום פועלים בשלושה מנגנונים עיקריים שהמשותף לכולם הוא הרחבה של כלי הדם הריאתיים. כעת נמצאות בשלבי פיתוח תרופות חדשות המכוונות למנגנוני פעולה שונים מהתרופות הקיימות כיום והתקווה היא כי הן יוכחו כיעילות ויהיו זמינות למטופלים בשנים הקרובות.
המרפאה ליתר לחץ דם ריאתי
לאחרונה הקמנו במסגרת המערך הקרדיולוגי של המרכז הרפואי איכילוב-ת"א מרפאה ייעודית לבירור וטיפול ביל"ד ריאתי. המרפאה מופעלת על ידי רופאים שעברו הכשרה נרחבת בתחום במרכזים מובילים בארצות הברית. בנינו מרכז המתמחה באבחון יל"ד ריאתי ומתן טיפול מותאם אישית. פעמים רבות המטופל יופנה למרפאה לאחר שכבר נבדק על ידי מספר רב של רופאים אך טרם נמצאה הסיבה לתלונותיו. מטרת המרפאה הייעודית לתת מענה לחולים מורכבים אלו ולתמיכה של מרכז רפואי גדול אשר יכול להעמיד לרשות הצוות המטפל כלים אבחוניים מגוונים ומומחים מתחומים שונים. באיכילוב חולים מורכבים מופנים לעיתים קרובות לאשפוז יום קרדיולוגי לצורך מעקב הדוק ומתן טיפול תוך ורידי המצריך ניטור ומעקב צמודים.
באשר למטופלת א', היא אושפזה למשך 10 ימים במהלכם אובחנה כחולה ביל"ד ריאתי ראשוני. לאחר אשפוז של שבוע שוחררה לביתה, עם טיפול תרופתי משולב הכולל תרופה הניתנת בעירוי רציף באמצעות משאבה. במהלך החודשים שלאחר מכן היינו עמה בקשר רציף, תוך התאמת הטיפול התרופתי והעלאת מינון הדרגתית. כיום היא חזרה לתפקוד מלא ולעבודתה כרופאה והיא מגיעה לביקורת אחת למספר חודשים.
ד"ר בן שדה הוא קרדיולוג בכיר ביחידה לאי ספיקת לב ויתר לחץ דם ריאתי. ד"ר מילויצקי הוא רופא בכיר ביחידה לאי-ספיקת לב ויתר לחץ-דם ריאתי, המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי איכילוב-ת"א
בשיתוף המערך הקרדיולוגי, איכילוב
