בעיות בתפקוד מסתמי הלב, הינן תופעה נפוצה, ושכיחותן צפויה לעלות עוד יותר עם התארכות תוחלת החיים והזדקנות האוכלוסייה. מחקרים הראו שכ-13% מהאנשים מעל גיל 75 סובלים מבעיה משמעותית באחד ממסתמי הלב.
היכולת לטפל במחלות מסתמי הלב באמצעות צנתור, חוללה מהפכה ברפואת הלב והשפיעה על חייהם של מטופלים רבים. עשרות חברות טכנולוגיה בארץ ובעולם מתמקדות בפיתוח התקנים לטיפול זעיר-פולשני במחלות מסתמים.
כוחו של מסתם
בלב ישנם 4 מסתמים, הנפתחים ונסגרים בכל מחזור פעימה של הלב ומווסתים את זרימת הדם בתוך ארבעת חללי הלב. תפקיד המסתמים הוא לאפשר זרימה תקינה ומתוזמנת של הדם בין חללי הלב, ולהבטיח זרימה חד כיוונית של הדם, מהעליות לחדרים ומשם לריאות או לשאר חלקי הגוף.
בעיות במסתמי הלב יכולות להיות מולדות או נרכשות. ניתן לסווג את מחלות המסתמים למצבים בהם מתפתחת היצרות (stenosis) במסתם הגורמת למגבלה בפתיחת המסתם, או לחילופין למצבים בהם מתפתחת אי-ספיקה/דליפה (regurgitation) במסתם הגורמת לסגירה לא הרמטית של המסתם וחזרה של דם כנגד כיוון הזרימה התקין. במקרים מסוימים, מתקיימים יחדיו גם היצרות וגם אי ספיקה של המסתם, או בעיה המשלבת יותר ממסתם אחד בלב.
מחלה משמעותית באחד ממסתמי הלב עלולה להוביל לירידה בסיבולת למאמצים, עם התפתחות של עייפות וקוצר נשימה. בחלק מהמטופלים, בעיות מסתמיות קשות (במידה ולא יטופלו) עלולות להוביל להפרעות בקצב הלב, התעלפות ואף להידרדר לאי ספיקת לב ומוות.
חשד ראשוני לקיומה של מחלה מסתמית יכול להתקבל בבדיקה גופנית ובפרט בהאזנה ללב על ידי סטטוסקופ, המגלה אוושה (רשרוש) כביטוי לבעיה באחד ממסתמי הלב. אולם, חשוב לדעת שגם בעיה מסתמית משמעותית יכולה להתקיים ללא ממצאים בולטים בבדיקה גופנית. בנוסף, בשלבים הראשוניים, עלולים להופיע תסמינים עדינים ולא ספציפיים דוגמת עייפות או חולשה. לפיכך בכל חשד למחלה מסתמית מומלץ להפנות לבדיקת אקוקרדיוגפיה (אקו לב) שהיא הבדיקה האבחנתית המקובלת.
הטיפול בבעיות במסתמי הלב כולל תיקון או החלפה של המסתם הפגום בניתוח לב פתוח. אולם, בעשור האחרון, חלה מהפכה בתחום הטיפול במחלות מסתמים עקב האפשרות לטפל במחלות אלה על ידי צנתור, בעיקר במטופלים בהם ניתוח לב פתוח כרוך בסיכון משמעותי. האפשרות להחליף מסתם בצנתור, קיימת כבר מעל עשור ומתבצעת כיום כדבר שבשגרה. רוב הניסיון שהצטבר הינו בהשתלה בצנתור של מסתם תותב ביולוגי בתוך המסתם הותיני (המסתם האאורטלי) המנתב את זרימת הדם מחדר שמאל אל אבי העורקים.
בשנים האחרונות עם התקדמות הטכנולוגיה, התפתחו אמצעים המאפשרים תיקון או החלפה בצנתור של המסתם הדו-צניפי (מיטרלי) הנמצא בין העלייה השמאלית לחדר השמאלי, והמסתם התלת-צניפי (טריקוספידלי) הנמצא בין העלייה הימנית לחדר הימני. מסתמים אלה מאופיינים במבנה מורכב ולא סימטרי, ולפיכך הטיפול בהם מורכב בהרבה מזה של המסתם הותיני שהוא בעל מבנה סימטרי ופשוט יחסית.
תיקון המסתם התלת-צניפי (טריקוספידלי) בצנתור
במשך שנים רבות, המסתם הטריקוספידלי, הנמצא בין העלייה הימנית לחדר הימני בלב, לא היה במוקד תשומת הלב המחקרית והטכנולוגית. אי ספיקה (דליפה) בדרגה קלה של המסתם הטריקוספידלי הינה דבר שכיח הנצפה באחוז ניכר מהאוכלוסייה, ובדרך כלל הינו ממצא ללא משמעות קלינית. אולם, בשני העשורים האחרונים הצטברו מספר רב של מחקרים המצביעים על כך שאי ספיקה משמעותית (בינונית ומעלה) של המסתם הטריקוספידלי כרוכה בסיכון מוגבר לתחלואה ותמותה, ללא קשר לגורם או למחלות הרקע.
אי ספיקה משמעותית של המסתם הטריקוספידלי, היא במקרים רבים סמן לבעיה באחד ממדורי הלב האחרים. לפיכך, שכיח לראות אי ספיקה של המסתם הטריקוספידלי במטופלים עם אי ספיקת לב או באלה עם מחלה במסתמי הלב האחרים (בעיקר במסתם המיטרלי). מחלות ריאה כרוניות והפרעות בקצב הלב דוגמת פרפור פרוזדורים עלולים גם הם לגרום לשינויים מבניים במדורי הלב הימניים ולהוביל לאי ספיקה של המסתם הטריקוספידלי. בחולים המושתלים עם קוצב לב או דפיברילטור, אלקטרודת הקוצב, העוברת דרך המסתם אל תוך החדר הימני, עלולה לגרום להפרעה מכנית בסגירת המסתם הטריקוספידלי ולהתפתחות של אי ספיקה משמעותית.
במקביל להכרה בחשיבות תפקודו התקין של המסתם הטריקוספידלי, פותחו בשנים האחרונות מספר טכנולוגיות לתיקון והחלפה של המסתם הטריקוספידלי בצנתור, כאשר חלקם מבוססים על טכנולוגיות שפותחו במקור לטיפול במסתם המיטרלי דוגמת ה-MitraClip וה-PASCAL. כיום מבוצע בשגרה במספר מרכזים רפואיים בארץ, תיקון של המסתם הטריקוספידלי באמצעות קירוב קצוות העלים זה לזה, בהתקן דמוי אטב (תמונה 1). תיקון המסתם בצנתור מבוצע בהרדמה, והגישה לתיקון היא דרך וריד במפשעה, ללא צורך בפתיחת בית החזה. רוב המטופלים משתחררים לביתם תוך
48-24 שעות מהפעולה. בדרך כלל אין צורך בטיפול תרופתי מיוחד (למעט נוגדי טסיות) ואין צורך בשיקום שכן אין פצע ניתוחי או כאבים.
עתיד הטיפול במסתם הטריקוספידלי
מספר טכנולוגיות להחלפה של המסתם הטריקוספידלי בצנתור נמצאות בשלבים שונים של פיתוח וניסוי, וצפויות להיות זמינות באופן נרחב בשנים הקרובות. המסתמים המושתלים בצנתור הינם מסתמים ביולוגים, העשויים בדרך כלל מרשת (סטנט) מתכתית ובתוכה עלי מסתם עדינים העשויים מקרום לב של בעל חיים.
כדי לקבוע מה היא האפשרות לטיפול במסתם הטריקוספידלי, יש צורך בביצוע מספר בדיקות אבחנתיות מקדימות. בדיקת אקו לב דרך הושט (TEE), בדיקת CT של הלב, וברוב המקרים מתבצע גם צנתור לב מקדים, המוכוון למדידת לחצים במדורים הימניים של הלב ובתוך כלי הדם הריאתיים. החלטה סופית על אופי ההתערבות במסתם מתקבלת בשיתוף המטופל, ולאחר דיון רב תחומי הכולל מנתחי לב, קרדיולוגים מצנתרים וקרדיולוגים מומחים בהדמיית הלב.
מידי שנה נצבר ידע רב על יעילותן ובטיחותן של הטכנולוגיות לטיפול במסתם הטריקוספידלי בצנתור. עם זאת, כמו בכל טכנולוגיה חדשה יחסית, ישנן שאלות פתוחות; מה התזמון הנכון לטיפול באי ספיקה של המסתם הטריקוספידלי? האם עדיף לתקן או להחליף את המסתם? מה ההשפעה לטווח רחוק על איכות ותוחלת החיים?
תוצאות מחקרים המתקיימים בימים אלה בארץ ובעולם יעזרו לנו בקרוב לענות על שאלות אלה ועוד, ובכך לאפשר למטופלים עם מחלות מסתמים לקבל את הטיפול היעיל ביותר והבטוח ביותר עבורם.
פרופ' אמיר הלקין הוא מנהל היחידה לקרדיולוגיה התערבותית, המערך הקרדיולוגי
ד"ר ניר פלינט הוא מומחה בקרדיולוגיה ורפואה פנימית, רופא בכיר, השרות לקרדיולוגיה לא פולשנית, המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי איכילוב-ת"א
בשיתוף המערך הקרדיולוגי, איכילוב
