עם הפיכתה של מחלת הסרטן בשני העשורים האחרונים לגורם התמותה המוביל במדינות המערב, כשזו עוקפת את מחלות הלב, תשומת לב ציבורית מופנית גם לסרטן המעי הגס. מדובר כיום בסרטן השלישי בשכיחותו בישראל אצל גברים אחרי סרטן הערמונית והריאה, והשני בשכיחותו בקרב נשים אחרי סרטן השד.
הדאגה מפני סרטן המעי הגס גוברת בשנים האחרונות גם על רקע ההתפשטות העולמית של תופעת ההשמנה, אשר להערכת ארגון הבריאות העולמי (WHO) אחראית ל-23%, ממקרי התחלואה בעולם. בחודש האחרון הודיעה הסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן המשתייכת לארגון (IARC) על כוונתה לחקור גורמי סיכון נוספים למחלה שעדיין אינם מוכרים לאנושות.
בישראל מתגלים בכל שנה אלפי חולים חדשים בסרטן המעי הגס. לפי הערכת משרד הבריאות, בשנת 2022 אובחנו כ-3,200 גברים ונשים עם המחלה במדינה ו-1,300 נפטרו ממנה.
סרטן המעי הגס ניתן לגילוי מוקדם בבדיקות דם סמוי בצואה, אליהן מוזמנים אחת לשנה כל תושבי המדינה מגיל 50 ומעלה. אנשים בסיכון מוגבר למחלה עם סיפור משפחתי או נשאות של מוטציות גנטיות מסוימות, מופנים לאבחון מוקדם של המחלה באמצעות קולונוסקופיה עוד בגיל צעיר יותר, אחת ל-5 שנים או בתדירות אחרת שנקבעת בכל מקרה לגופו.
לאחרונה מדווחים רופאים בישראל על עלייה במספר הצעירים שמאובחנים עם סרטן המעי הגס, בהם גם הורים צעירים לילדים, וממליצים לשקול הפניית צעירים לבדיקות קולונוסקופיה. נתונים שפורסמו לפני שנה אכן מזהים עלייה באבחון המחלה אצל צעירים ישראלים בגילי 20–44, גברים ונשים יהודים וגברים מהאוכלוסייה הערבית, להערכת משרד הבריאות ככל הנראה על רקע שינויים באורחות החיים, ובכללם העלייה בממדי ההשמנה, תזונה לא בריאה ואורח חיים יושבני.
גישה רב מקצועית
מבין החולים החדשים שמאובחנים בסרטן המעי הגס, לרוב כ-2/3 מתגלים עם מחלה ממוקדת במעי ומופנים לטיפול באמצעות ניתוח להסרת הגידול. גם מתוך 1/3 החולים שמאובחנים בשלב הגרורתי, יש שמיוצבים רפואית ומופנים אף הם לניתוח, וכיום גם ניתן לבצע ניתוחים להסרה משולבת של הגידול עם גרורות, למשל כשאלו מאובחנות בכבד ו/או בריאות.
"הטיפול הניתוחי בסרטן המעי הגס מבוסס על גישה מולטידיסציפלינארית, ומתבצע במרכזים לטיפול בסרטן בישראל, בשלבים הראשונים תוך התייעצות מקדימה בין רופאים מתחומי מומחיות שונים המטפלים במחלה, בהם אונקולוגים, רופאים כירורגים, רופאי גסטרו ורדיולוגים", מסביר פרופ' ניר וסרברג, מומחה לכירורגיה קולורקטלית בבית החולים הרצליה מדיקל סנטר, שמשמש גם כמנהל המערך לכירורגיה כללית בבית החולים בילינסון ועד השנה שעברה מנהל היחידה לכירורגיה קולורקטלית במרכז הרפואי, ובנוסף יו"ר החברה הישראלית לכירורגיה של הקולון והרקטום וראש החוג לכירורגיה בבית הספר לרפואה ע"ש סאקלר באוניברסיטת תל אביב.
"כל מקרה חדש עולה לדיון במסגרת רב מקצועית, ונבדקות גישות שונות. למשל, יש חולים אשר בהתאם למאפייני הגידול יומלץ להם לעבור טיפול מקדים בכימותרפיה או בהקרנות לפני הניתוח (טיפול הקרוי נאו אדג'ובנטי), למשל חולים עם גידולים ברקטום", מסביר פרופ' וסרברג.
באזור זה, טיפול מקדים עשוי להפחית את הסיכון לחזרה מקומית של המחלה לאחר הניתוח. "יש מצבים בהם טיפול מקדים משפר את הסיכויים לנסיגה משמעותית של הגידול לפני הניתוח, מצב שעשוי להוביל לכריתה מצומצמת יותר בניתוח ולשימור חלק מהמעי או אף הימנעות מניתוח בחלק מהמקרים", מדגיש פרופ' וסרברג.
במצבים מסוימים מתאפשר כיום לבצע טיפול אנדוסקופי טרום ניתוחי לכריתה של רקמות ממאירות לאורך המעי, באופן שעשוי לחסוך את הצורך בניתוח פולשני, וזאת באמצעות כריתה של רירית המעי שקרויה EMR (Endoscopic Mucosal Resection), או בתירה של תת ריריות במעי בשיטת ESD (Endoscopic Submucosal Dissection). שיטות אלה דומות להסרה של פוליפים חשודים בבדיקת קולונוסקופיה קלאסית. "כריתות מקומיות ברקטום מבוצעות על ידי כירורגים באמצעות מערכות מתקדמות שמאפשרות כיום דיוק בהסרת גידולים דרך פי הטבעת", מציין פרופ' וסרברג.
התאוששות מקוצרת
תחום הכירורגיה לטיפול ניתוחי בסרטן המעי הגס התפתח משנות ה-90 לכיוון הניתוחים הלפרוסקופיים זעיר פולשניים – ניתוחים שמבוצעים דרך חתכים קטנים במקום בפתיחה מלאה של הבטן, ותוך השארת רוב רקמת המעי בתוך הבטן במהלך הניתוח וללא צורך בהוצאתה.
הניתוחים הלפרוסקופיים מפחיתים מהסיכון לסיבוכים, ומאפשרים בתום הניתוח תוצאות קוסמטיות טובות יותר וצלקת קטנה יותר, הם מקצרים את תקופת ההתאוששות בבית החולים וההחלמה בבית, מפחיתים בצורך במשככי כאבים, ומאפשרים חזרה מהירה יותר לעבודה.
מאמר מטה אנליזה שניתח ממצאים מ-24 מחקרים שבחנו את הנושא, אשר פורסם בשנת 2019 בכתב העת Medicine, מצא כי בהשוואה לניתוחים הפתוחים, ניתוחים לפרוסקופיים לסרטן המעי הגס כרוכים בפחות אובדן דם, בקיצור משך האשפוז בבית החולים, בירידה של 17% בסיבוכים לאחר הניתוח ובירידה של 40% בסיכון לתמותה אחרי הניתוח.
למרות המגמה המעודדת של הניתוחים הלפרוסקופיים, המעי הגס והרקטום הם איברים צרים בגוף האדם ונחשבים מורכבים לניתוחים, וכירורגים לרוב מוגבלים בשדה העבודה שלהם בניתוחים אלה. באזורים מסוימים במעי, ובעיקר ברקטום שממוקם בקצה המעי באגן, מוגבלים המנתחים בזוויות ההזזה של כלי הניתוח. על כן פותחו בשנים האחרונות ניתוחים רובוטיים במעי הגס והרקטום – אשר מאפשרים להתגבר על המגבלות ופותחים בפני תחום הטיפול הניתוחי בסרטן המעי הגס אופק טיפולי מבטיח.
הרובוט המנתח שהוכנס בשנים האחרונות לשימוש בישראל – רובוט דה וינצ'י – הפך כיום לאפשרות מועדפת בחלק מהניתוחים להסרת גידולים סרטניים מהמעי הגס והרקטום. בניתוחי רקטום, הרובוט מאפשר למנתח דרגות חופש גבוהות יותר בעבודה עם הציוד הרפואי. "כלי הניתוח בשיטה הלפרוסקופית הם ארוכים וישרים, ומאפשרים למנתחים באזור הרקטום בשיטה זו רק תנועות למעלה ולמטה, וימינה או שמאלה", מסביר פרופ' וסרברג. "באמצעות הזרוע הרובוטית ניתן לאפשר טווח תנועות רחב יותר של הכלים הניתוחיים – בדומה לטווח התנועות של כף יד". לדבריו, "הרובוט גם מאפשר אחיזה יציבה יותר של כלי הניתוח וראייה תלת ממדית באזור המנותח, והוא גם נוח יותר לעבודה בביצוע פעולות מורכבות בתוך הבטן, כמו תפירה בעומק האגן. במצבים אלה ניתן להוציא בסוף הניתוח את הרקמה שנכרתה דרך חתך קטן יותר, ובאופן שמקטין את הצלקת ומקצר את תקופת ההתאוששות, ואף מפחית את הסיכון להתפתחות זיהומים ובקעים לאחר הניתוח", מסביר פרופ' וסרברג.
לפי מחקרים, המעבר מניתוחים לפרוסקופיים לניתוחים רובוטיים לסרטן הרקטום, הוביל עם השנים לירידה בסיכון של המטופלים להידרש בסוף התהליך לפתיחה מלאה של הבטן.
ניתוחים רובוטיים להסרת גידולים סרטניים במעי הגס משלבים כיום כריתה של הגידול ושל בלוטות הלימפה באזור המקטע החולה. מאחר והבלוטות ממוקמות בסמוך לכלי הדם שמספקים דם למעי, הסרתם דורשת מיומנות עדינה. "ניתוחי הרובוט מאפשרים לבצע בדיוק רב יותר הפרדה של רקמות ליד כלי דם, תוך הימנעות מפגיעה בהם", מסביר פרופ' וסרברג.
בשנים האחרונות התרחב השימוש ברובוטים לניתוחי סרטן המעי הגס, וכיום ניתן לבצע באמצעותם גם כריתה של מעי גס ימני או שמאלי למחלות שונות בדרכי העיכול.
הרובוט המנתח "דה וינצ'י", כולל 4 זרועות ומערכת הפעלה (קונסולה) שבה יושבים המנתחים, תוך שהם מזיזים את ידיות ההפעלה. תנועות עדינות של המנתח בקונסולה מתורגמות על ידי הרובוט לתנועות של כלי הניתוח בבטן המטופלים. מצלמה תלת ממדית שממוקמת על אחת מזרועות הרובוט מאפשרת לצפות באזור המנותח באיכות גבוהה, וכלי הניתוח ממוקמים על זרוע נוספת שניתן להזיזה בתנועות מעגליות. הרובוט גם מקל על המנתחים באופן שחוסך את הצורך בעמידה ממושכת ובכניסה לגוף בזוויות לא נוחות, מה שמפחית מהסיכון לעייפות אצל המנתחים ומשפר את שביעות הרצון הכוללת מהניתוח – שלהם ושל המטופלים.
בתקופה האחרונה מוצגים בעולם מספר רובוטים חדשים שמציגים בחלקם שיטות תפעוליות שונות מהדה וינצ'י כגון קונסולה פתוחה או זרועות רובוטיות נפרדות, מספר פרופ' וסרברג, "ככל שייכנסו יותר רובוטים לשימוש בניתוחי המעי הגס, כך התחום ייפתח לתחרות שתעודד פיתוחים חדשים ותוזיל את עלויות הניתוח הרובוטי".
שילוב הדמיות
במצבים מסוימים נדרשים עדיין ניתוחים להסרת מקטעים ממאירים מהמעי הגס והרקטום בגישה הפתוחה, עם חתך בבטן – לרוב לכל אורכה, ובין השאר במצבים בהם מתפתחים מחדש גידולים סרטניים שהוסרו ונדרש ניתוח חוזר – מצב שמתרחש בכ-4% מהניתוחים; במצבים בהם נדרשת שטיפה של הצפק (מעטפת חלל הבטן) במהלך הניתוח בתרופות כימותרפיות, למשל לצורך טיפול בגרורות; או כשנדרשת כריתה של אזור נרחב יחסית במעי של הגידול ורקמות סמוכות – להפחתת הסיכון לחזרת הגידול.
בעתיד תחום הרובוטיקה בסרטן המעי הגס צפוי לעבור שינויים נוספים לצורך שיפור בטיחות ויעילות הניתוחים. ההנחה היא שניתן יהיה לאפשר שילוב של הדמיות מתקדמות מסוג CT או MRI בפעילות הרובוט, כדי לייצר מודל תלת ממדי של אזור הניתוח. למודל כזה יש משמעות בעיקר באזורים רגישים כמו האגן, לצורך תכנון מקדים ומדויק לניווט של כלי הניתוח בגוף המטופלים. כבר כיום ניתן באמצעות הרובוט לבצע בדיקות לזרימת דם ברקמות תחת הדמיה לאחר הזרקת חומרים פלורסנטיים – באופן שמסייע למנתחים לבחור בתום הניתוח את כלי הדם המתאימים יותר לחיבור מחדש של המעי, בהתאם לדפוס זרימת הדם.
לדברי פרופ' וסרברג: "בעתיד ניתן יהיה לשלב במערכות הרובוטיות גם אלגוריתמים משוכללים בשיטות של בינה מלאכותית ולמידת מכונה. כך נבצע ניתוח אוטונומי על ידי הרובוט, שמאפשר להגדיר מראש אזורים רגישים יותר, שדורשים תשומת לב רבה יותר מצד המנתחים, בהתאם למבנה הייחודי של המעי של כל מטופל. יכולות דיגיטליות ומחשוביות חדשות צפויות לשפר את הדיוק בניתוחי סרטן המעי הגס באופן משמעותי".
עושים לינץ' ללינץ'
הטיפול הכירורגי בסרטן המעי הגס מתפתח בשנים האחרונות גם לתחום הרפואה המותאמת אישית בסרטן, תחום באונקולוגיה שבמסגרתו מותאמים כיום טיפולים לחולים בהתאם לפרופיל הגנטי שלהם ולפרופיל הגנומי של הגידול.
כך, בשנה שעברה הנחה משרד הבריאות בעקבות המלצות ועדה מקצועית על ביצוע בדיקות גנטיות לנוכחות תסמונת לינץ' לכל מי שנותח על רקע סרטן המעי הגס בישראל מתחת גיל 70. תסמונת לינץ', שמתבטאת אצל אחד מכל 500 אנשים, היא תסמונת גנטית שנגרמת כתוצאה משינוי באחד מארבעה גנים הידועים כיום, והיא קשורה בסיכון מוגבר משמעותית להתפתחות של סרטן המעי הגס. לפי הערכות, המחלה מופיעה אצל כ-80% מהנשאים לאורך החיים. לפי הערכות, התסמונת תזוהה אצל אחד מכל 30 חולים שנותחו לסרטן המעי הגס, וזיהויה מאפשר להתריע לקרובי משפחתם של חולים על סיכון גבוה יותר שיפתחו את המחלה, ולהורות להם לבצע בדיקות לאבחון מוקדם למחלה מגיל צעיר יותר כדי לזהות גידולים חריגים בשלבים מוקדמים ולשפר את סיכויי ההחלמה.
