שנת 2025 עתידה להיות שנת מפנה עבור חולי קרוהן וקוליטיס כיבית (IBD). אנו עתידים להפיץ ולשפר את הטיפול למותאם אישית, בגישה הוליסטית, רחבה, עם צוות רב תחומי, המשלב גם דיאטניות, פסיכולוגים, אחיות, רופאי גסטרו וכירורגים ייעודיים מומחים לקרוהן ולקוליטיס במרבית המרכזים הרפואיים ובהקהילה. בנוסף לגישה ההוליסטית, עתידות להיכנס תרופות מדור חדש שמתבססות על מנגנוני טיפול חדשים, שחלקם נמצאים בשלבי מחקר סופיים עם אחוזי הצלחה טובים מהמקובל עד כה, לרבות שילוב של טיפולים ביולוגים בחולים קשים, טיפולים מגוונים בתזונה, רפואת צמחים (כורכומין) ועוד.
פתרון חדש ישן נוסף עבור חולינו, הוא פתרון ניתוחי מוקדם לחולי קרוהן מעי דק בעלי אופי מצר עם מעורבות מעי דק מצומצמת יחסית, מיד עם אבחנתם עוד בטרם הוחל טיפול תרופתי. גישה זו עתידה להביא לשיפור משמעותי באיכות החיים של מטופלינו, עם אחוזי הצלחה גבוהים מהמקובל עד היום.
לדאבוננו, אחוזי ההצלחה בטיפול ארוך טווח כשלו עד כה, והחולים שהיו אובדי עצות, עברו מתרופה לתרופה. ב-3 העשורים האחרונים ארסנל התרופות והטיפולים אומנם גדלו אך לא הביאו לשינוי דרמטי עבור מרבית החולים. עד כה אחוזי ההצלחה היו ירודים ומתסכלים ונעים בין 40%-30% להפוגה מלאה למרבית התרופות שקיימות היום בשוק לחולי קרוהן וקוליטיס כיבית.
עפ"י מחקר מ.מ.מ של הכנסת לשנת 2023, בישראל אובחנו כ-70,000 חולים, ועד שנת 2030 עתידים להיות בין 100,000-90,000 חולים מאובחנים ופעילים עם פוטנציאל גידול של כ-3,000 חולים חדשים בשנה. מספר עצום זה מהווה נטל ובעיה לאומית רחבה ובעיקר סבל רב למטופלינו עם מחסור ניכר במטפלים ומרכזים ייעודיים בבתי החולים ובקהילה.
תמונת מצב
עד לפני מספר עשורים מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית נחשבה למחלה נדירה. כיום המחלה נפוצה וכ- 0.7% מאוכלוסיית ישראל מאובחנת בקרוהן וקוליטיס, ועוד רבים אחרים אינם יודעים שהם חולים, היות והם בשלב מחלה פעילה מבחינה אוביקטיבית אך עדיין ללא תסמינים של כאבי בטן או שלשולים. ישראל ניצבת בראש המדינות המערביות בהן קיימת שכיחות גבוהה במיוחד של מחלות מעי דלקתיות, והגורמים לכך לא לגמרי ידועים. מחלות אלה שבעבר נחשבו נחלת מערכת העיכול בלבד, עלולות לגרום למגוון רחב מאוד של תסמינים שכלל אינם קשורים למערכת העיכול, וכוללים חולשה, עייפות, כאבי שלד ומפרקים, אנמיה, נגעים עוריים ובעיות אחרות. הגורמים לעלייה הדרמטית בתחלואה אינם ברורים לגמרי, אומנם קיים מרכיב גנטי לחלק קטן מהאנשים, אך קיימים גורמים אחרים לרבות, מרכיב סביבתי תזונתי, מעמד סוציואקונומי גבוה, עודף היגיינה, זיהום אויר, מים ומזון מתועש ששכיחים בחברה המערבית. גם סטרס נפשי תורם לעלייה בתחלואה של חולי קרוהן וקוליטיס כיבית, בעשור האחרון באוכלוסייה היהודית והערבית בישראל.
יעדים חדשים
בשנים האחרונות יעדי הטיפול והמעקב בחולי קרוהן וקוליטיס כיבית הוגדרו מחדש. בעבר פעלנו על פי השיטה הפסיבית, לפיה כל זמן שאין התלקחות קלינית, ו/או החולה נמצא בהפוגה קלינית (ללא כאבי בטן, וללא שלשולים) לא היה צורך בהתערבות כלשהי. כיום מבינים דברים מעט אחרת. השיטה הפסיבית הביאה לשימוש נרחב ולא מוצדק בסטרואידים, אשפוזים מיותרים וסיבוכים מבניים שבעטיים נזקקים ללא מעט ניתוחים.
בחולי קרוהן מעורבות מעי דק, בעלי אופי מצר, חסימתי, לאורך סגמנט קצר, מיד עם האבחון, אפשר וצריך לשקול בכובד ראש ניתוח כריתת המקטע החולה וחיבור מחדש את לולאות המעי הדק למעי הגס, על ידי כירורג מומחה לתחום ייעודי זה. שיטה זו, שמערבת צוות רב תחומי וליווי אישי, משפרת משמעותית את הסיכוי להצלחת הטיפול בהמשך.
שינוי נוסף, מעקב פרואקטיבי אחר מדדים אובייקטיבים בחולי קרוהן וקוליטיס כיבית, אחת ל-6 חודשים החולה מתבקש לגשת לרופא המשפחה גם אם הוא בהפוגה סובייקטיבית או עם שלשולים וכאבי בטן. המטרה בדיקת צואה לקלפרוטקטין וכן בדיקת דם למצב הדלקת בדם שנקראת CRP.
הגישה הטיפולית החדשה בוחנת 12-6 חודשים מתחילת כל טיפול את אפקטיביות הטיפול. השאיפה על פי מחקר STRIDE-II היא DESEASE CLEARENCE כלומר שלא יהיו סממני מחלה פעילים, קליניים, מעבדתיים, הדמייתים. בהתאם לכך, מטרות הטיפול במחלות מעי דלקתיות מוגדרות מחדש: משליטה בסימנים קליניים בלבד לשליטה ועצירה של התהליך הדלקתי; טיפול מכוון מטרה (treat to target), כאשר המטרה היא להביא את החולה להפוגה עמוקה מעבדתית (CRP, צואה לקלפרוטקטין); אנדוסקופית (איליו-קולונוסקופיה) הדמייתית (CTE/MRE) והיסטולוגית.
בדיקת צואה הנקראת קלפרוטקטין, בדיקה לא פולשנית, יכולה למדוד מבחינה כמותית את רמת הדלקת בעיקר במעי הגס. בעזרתה ניתן לעקוב אחר אותם חולים שנמצאים בהפוגה סימפטומטית, שיוצאים בהדרגה מאיזון, ואולי נמצאים בשלב טרום התלקחות גם שהחולה ללא תסמינים. לאחרונה פורסמו מספר עבודות שתומכות בכך שבדיקת צואה לקלפרוטקטין מתחת ל-100 הינה מדד מהימן להפוגה אנדוסקופית ואולי אף היסטולוגית.
חשוב להבין שתוצאת בדיקת קלפרוטקטין אינה ספציפית, וצריך להשתמש בה בחוכמה לאור מגבלותיה. בדיקה לא תקינה עלולה לנבוע גם מזיהום, תרופות נוגדות דלקת שיכולות ליצור כיבים ועוד. כמו כן בדיקה שלילית, כלומר תקינה, אינה שוללת מחלה פעילה בעיקר אם המחלה ממוקדת במעי הדק, ועל כן יש לנתח את תוצאות הבדיקה בזהירות רבה, ובהתייעצות עם רופא מומחה לגסטרואנטרולוגיה.
חשיבות הטיפול התרופתי
הטיפול במחלות מעי דלקתיות התפתח רבות בשנים האחרונות, ראשית חשוב לזכור שיש מספר סוגים של מחלת קרוהן ומספר סוגים של קוליטיס כיבית. המעניין הוא, שכל אחת מהמחלות השונות אשר קרוב לוודאי שמם עתיד להשתנות ממחלות קרוהן או קוליטיס כיבית, ל-IBD1 ,IBD2 ,IBD3 IBD4 וכו', לפי מנגנון וסוג מחלתו. פריצת דרך זו תשפיע גם על אופי וצורת הטיפול ולרפואה מותאמת אישית בשילוב עם בינה מלאכותית (AI).
בעשור הקרוב השאיפה היא לכוון ל"רפואה מותאמת אישית", כך שהיעילות הטיפולית תעלה ובעטיה צפויה ירידה ניכרת בתופעות הלוואי מתרופות שלא מתאימות לאותם חולים.
אחד השינויים שכבר החלו להיות מיושמים הוא שישנם חולי קרוהן קלים מאוד שלא זקוקים כלל לטיפול. כ- 30% מכלל חולי קרוהן אינם זקוקים לטיפול תרופתי ויסתדרו לאורך עשורים רבים בהפוגה עמוקה עם או בלי שילוב של טיפול תזונתי מיוחד. שאר החולים יקבלו טיפול מותאם אישית לפני סוג מחלתם.
חשוב לזכור שלזמן חשיבות קריטית בפרוגנוזה של החולים. חשוב להפנות חולים מורכבים למרכזי IBD כמה שיותר מהר, עוד בטרם מתפתחים סיבוכים בלתי הפיכים. חשיבות רופא המשפחה היא קריטית בהצלחת הטיפול ובהפניית החולה לאותם מרכזים עם האבחון ובבניית קשר עבודה הדוק עם אותם מרכזים.
החולה החדש, שאובחן לאחרונה צריך לעבור סינון ראשוני לגבי דרגת חומרתו וסוג מחלתו ע"י צוות מומחי IBD. בהמשך יוחלט האם יטופל בקהילה ע"י רופא משפחה/רופא גסטרו כללי או שיידרש למעקב צמוד וקפדני בשיטה הפרואקטיבית במרכז IBD. עם כניסתו לטיפול במרכז IBD, החולה נעטף בצוות שכולל מספר רב של אנשי מקצוע מתחומים שונים לטיפול בגורמים נוספים למשל: הפן הסיעודי ע"י אחות IBD, היבט תזונתי, היבט פסיכולוגי ונפשי ועוד.
מבחינת הטיפול התרופתי, לא משנה באיזו שיטה הרופא יבחר, חשוב שאחרי 6 חודשים מתחילת הטיפול תתבצע הערכה מחודשת לבדיקה אובייקטיבית, עד כמה הטיפול השפיע על החולה והאם הושגו מטרות הטיפול שהוגדרו מראש יחד עם החולה וכל הצוות טרם התחלת הטיפול.
ד"ר ערן זיתן הוא מנהל היחידה והמרכז למחלות מעי דלקתיות במרכז רפואי העמק
בשיתוף כללית
