ברפואה הקרדיווסקולרית המודרנית נדרשת הבחנה מדויקת בין תחומי הפעולה של הקרדיולוגים והמצנתרים לבין אלה של מנתחי הלב, אולם בפועל מדובר בעבודה רציפה ומשולבת. הקרדיולוגים הם לרוב הגורם הראשון המטפל – באבחון, ביצירת יציבות המודינמית ובביצוע פעולות מלעוריות כגון פתיחת עורקים כליליים מוצרים או השתלת מסתמים בצנתור. בשנים האחרונות מתפתחת גישה אינטגרטיבית – Heart Team – שבה קרדיולוגים, מצנתרים ומנתחי לב דנים יחד בכל מקרה ומגבשים את הטיפול המיטבי. שילוב זה מאפשר התאמה אישית של האסטרטגיה הטיפולית, ניצול מיטבי של טכנולוגיות מתקדמות, ושיפור משמעותי בתוצאות הקליניות ובסיכויי ההחלמה של המטופלים.
מהם השיקולים המכריעים האם ניתן לבצע צנתור טיפולי או שיש להעדיף ניתוח לב?
"חשוב להבדיל בין מחלות לב שמערבות את העורקים הכליליים, שאז ההחלטה היא בין ניתוח מעקפים להשתלת תומכנים בצנתור, לבין טיפול במחלות מסתמיות. במקרים של מחלה בעורקי הלב, ההחלטה בין צנתור לניתוח מורכבת ומושפעת ממספר גורמים וביניהם: גיל המטופל ומחלות הרקע (ובהתאם לכך מהי תוחלת החיים, הסיכון הניתוחי שלו, ההתאוששות והיכולת השיקומית לאחר ניתוח ועוד), מחלת הסוכרת (במטופלים סוכרתיים עם מחלה כלילית מפושטת יש יתרון לניתוח מעקפים), מורכבות ומפושטות המחלה בעורקים (האם המחלה מערבת עורק אחד או יותר, עד כמה ההיצרויות מורכבות לפתיחה בצנתור ובהתאם לכך מה הסיכוי שהתומכנים יישארו פתוחים לאורך זמן), מיקום ההיצרויות, ובנוסף, מהו הטיפול שיעניק למטופל מענה שלם יותר. יש עורקים שלא ניתן לפתוח בצנתור אבל יכולים לקבל מעקף בניתוח, ויש עורקים שלא מתאימים כלל למעקף.
באשר למחלות מסתמיות, במסתמים המיטרלי והטריקוספידלי, כיום אין פתרון להחלפה בצנתור של המסתם אלא רק סוג של תיקון של המסתם המבוצע לרוב רק במטופלים בסיכון ניתוחי מוגבר. החלפת מסתם בצנתור זמינה רק עבור המסתם האאורטלי. במקרה של היצרות של המסתם האאורטלי ההחלטה בין צנתור לניתוח תלויה בעיקר בגיל המטופל, במחלות הרקע וכן במבנה של המסתם. באופן כללי, מטופלים מעל גיל 70-75 או מטופלים עם מחלות רקע משמעותיות, יעברו השתלה של מסתם בצנתור. מטופלים צעירים ובריאים יותר, יופנו להחלפה בניתוח. במהלך השנה הבאה עתיד להיכנס לשימוש בישראל מסתם טריקוספידלי חדש, שניתן יהיה להשתילו בצנתור", מסבירה פרופ' מעין קניגשטיין, מנהלת יחידת הצנתורים, במערך הקרדיולוגי באיכילוב.
מהי הטכנולוגיה החדשנית והמובילה בצנתורים?
"מבין הטכנולוגיות הקיימות, החלפת המסתם האאורטלי בצנתור (TAVI) היא הטכנולוגיה המובילה. טכנולוגיה זו מאפשרת להחליף את המסתם האאורטלי בצנתור בפעולה המתבצעת בחדר צנתורים, בהרדמה מקומית בלבד. רב המטופלים משתחררים חזרה לביתם בחלוף 2-3 ימים. טכנולוגיה מובילה נוספת מכונה 'קליפ' (TEER) והיא מאפשרת תיקון של המסתם המיטרלי והטריקוספידלי", מציין ד"ר ניר פלינט, מומחה בקרדיולוגיה ורפואה פנימית, רופא בכיר, השרות לקרדיולוגיה לא פולשנית, במערך הקרדיולוגי באיכילוב.
מי השותפים בתהליך קבלת ההחלטות — האם צנתור או ניתוח, וכיצד מסבירים למטופל את היתרונות והחסרונות בכל גישה?
ד"ר פלינט: "ההחלטה על תזמון הטיפול ואופי הטיפול (צנתור או ניתוח) מתבצעת לאחר דיון משותף, גם מול המטופל ומשפחתו, וגם לאחר דיון בצוות רב תחומי (HEART TEAM) הכולל קרדיולוגים (מצנתרים, מומחי אקו-לב והדמיה, רופאי אי ספיקת לב) ומנתחי לב. רצון המטופל מהווה גורם חשוב בהחלטה ולכן אנו מקפידים על הצגה מעמיקה של היתרונות והחסרונות של כל אחת מהגישות, לצד שיקוף הגישה המתאימה לדעתו של הצוות הרפואי".
מי המטופלים המגיעים לניתוחי לב באיכילוב?
"המחלקה לניתוחי לב מעניקה את שירותיה לאוכלוסיית תל אביב וגוש דן, לצד תושבי הפריפריה מצפון הארץ ומדרומה. כ-50% מהמטופלים שלנו מגיעים בעקבות פנייות עצמיות של מטופלים או הפניות מבתי חולים חיצוניים מהפריפריה. אנחנו מבצעים במחלקה כמעט את כל מגוון ניתוחי הלב הקיימים בקרב צעירים ומבוגרים. מאות רבות של ניתוחי לב מתבצעים בשנה וביניהם: ניתוחי מעקפים, החלפות ותיקוני מסתמים, ניתוחי אבי העורקים כריתת גידולים תוך לבביים, השתלת לב מלאכותי וכן ניתוחים להסדרת קצב הלב", מסביר פרופ' ינאי בן גל, מומחה בניתוחי לב וחזה, מנהל המחלקה לניתוח לב, איכילוב.
המגמה הזעיר פולשנית ברפואה, מיושמת גם בניתוחי לב, באלו מקרים?
"ככלל חשוב לדעת שהגישה הניתוחית מאפשרת ברוב המקרים מתן פתרון מלא ובר קיימא למגוון הבעיות הקרדיווסקולריות. כאשר מוחלט על ביצוע ניתוח מעקפים זעיר פולשני הוא יבוצע ללא פתיחת עצם החזה אלא דרך המרווח הבין צלעי הרביעי משמאל, ובמהלכו יושתל מעקף טבעי אחד לעורק הקדמי היורד, שהוא העורק החשוב והמשמעותי מבין עורקי הלב. במידה ויש צורך בפתיחת כלי דם נוסף, הדבר יתבצע בצנתור משלים שיהיה בטוח הרבה יותר לאחר המעקף שהושתל בניתוח. ניתוח כזה בגישה זעיר פולשנית, הוא שכיח יחסית אצלנו באיכילוב. בנוסף, יש אצלנו אפשרות ייחודית שקיימת רק במספר מצומצם של מרכזים בעולם, והיא לבצע ניתוח כזה תוך השתלה של מספר מעקפים ולא מעקף בודד ובכך לייתר את הצנתור המשלים. נדבך עיקרי נוסף בתחום הזעיר פולשני מתייחס למחלות המסתמיות, במסגרתו מתבצעים אצלנו במחלקה ניתוחים להחלפה או לתיקון של המסתמים השונים. בניתוחים אלה מתבצעת הגישה מצדו הימני של בית החזה במרווח הבין צלעי השני או הרביעי וכך במקרים רבים הצלקת הניתוחית נותרת סמויה בקפל השד הטבעי. פעולה כירורגית זעיר פולשנית נוספת היא סגירה של אוזנית העלייה השמאלית שמהווה לעיתים מקור ליצירת קרישי דם שיסכנו את המטופל בתסחיפים מוחיים (שבץ מוחי). חשוב לציין שלמרות בטיחותם ויעילותם של הניתוחים הזעיר פולשניים,נקודת המוצא היא עדיין בחירה מושכלת של סוג הניתוח המתאים לכל חולה", קובע פרופ' בן גל.
לאן מוביל העתיד בניתוחי לב בהתייחס לתפקידה של הקרדיולוגיה?
ד"ר עמית גורדון, רופא בכיר ומנהל תחום ניתוחי אבי העורקים (אאורטה), במחלקה לניתוח לב באיכילוב, מסביר: "עתיד ניתוחי לב, יכלול המשך והרחבת מתן פתרונות למגוון הבעיות בדרכי גישה פולשניות וזעיר פולשנית, בהתאם למצב החולה. האוכלוסייה מזדקנת, והחולים מבוגרים יותר ובעלי רקע רפואי מורכב יותר, לכן גם אופי הטיפול עובר שינוי בהתאם. חלק מהפעולות תהיינה היברידיות, כלומר משלבות ניתוח (בחדר ניתוח) ופעולה מלעורית (בצנתור), כדי להעניק לחולה את הפתרון המקיף הטוב ביותר שקיים עבורו, תוך כדי מזעור הסיכון למינימום האפשרי. כיום מצופה מהמומחים הצעירים בניתוחי לב, להכיר לעומק את מגוון הטכנולוגיות, הגישות והטיפולים החדשניים בקרדיולוגיה בכלל ובניתוחי הלב במיוחד. שתי הדיסציפלינות, זו הצנתורית וזו הניתוחית חופפות בחלקן ומטפלות באותן בעיות בצורה שונה (עם יתרונות וחסרונות מובנים), ומכאן מתחייב דיון ענייני בין קרדיולוגים למנתחי הלב בהתאמה אישית עבור החולים".
בשיתוף איכילוב
