המרכז הרפואי שערי צדק בירושלים הפך בשנים האחרונות למוביל ברפואת המוח בישראל. זאת בזכות המערך הייעודי שהוקם בו אשר מעניק כיום מענה רפואי מתקדם למגוון רחב של מצבים נוירולוגיים, תוך שילוב בין טיפול קליני, מחקר וחדשנות טכנולוגית. מהלך שהחל בשנת 2016 כיחידה קטנה בבית החולים, התפתח למערך רחב היקף, הכולל מחלקה נוירולוגית, נוירוכירורגיה, יחידה לצנתורי מוח וטיפול נמרץ ייעודי, כולם פועלים בגישה רב-תחומית שמפגישה מומחיות קלינית עם חזון מערכתי ואקדמי.
את המהלך הוביל פרופ' נתן בורנשטיין, נוירולוג בכיר בעל ניסיון של 4 עשורים בטיפול בשבץ מוחי, שמנהל את המערך מאז הקמתו. "המטרה הייתה לבנות מערך שלם על כל נדבכיו", מספר פרופ' בורנשטיין, "כבר בתחילת הדרך הוגדר כיוון ברור: רפואת המוח צריכה לעסוק לא רק בתגובה למצבי חירום, אלא גם בשימור, מניעה וחיזוק מתמשך של תפקוד מוחי תקין. זו גישה שממוקדת בקידום בריאות המוח והמטרה היא להזיז את המוקד מהתגובה למחלה אל פעולה יזומה ומתמשכת. זהו שינוי פרדיגמה".
לשיטתו, מדובר בגישה שצריכה ללוות את האדם לאורך כל חייו, ולבחון את בריאות המוח ככלי בסיסי לתפקוד, עצמאות ואיכות חיים.
טרשת נפוצה והפרעות שינה
כחלק מהחזון המערכתי של פרופ' בורנשטיין, גויס כבר בתחילת הדרך ד"ר רוני אייכל, נוירולוג בעל הכשרה כמומחה לשבץ מוח וטיפול נמרץ נוירולוגי, למערך הנוירולוגי של שערי צדק. מאז 2016, הוביל ד"ר אייכל, מנהל המחלקה לנוירולוגיה, תהליך צמיחה מואץ שהפך את המחלקה לשחקנית מובילה בתחום רפואת המוח וטיפול בשבץ מוחי ברמה הארצית. המחלקה הפכה למובילה טיפול במצבי שבץ מוחי דחופים ומורכבים וגם בגיבוש מענה רחב שמתמקד באיכות החיים המוחית לאורך זמן.
אתם פועלים בגישה רחבה יותר לבריאות המוח. מה עומד מאחורי תפיסה הזו?
ד"ר אייכל: "כשאנחנו ניגשים לאבחן או לטפל, אנחנו לא מסתכלים רק על האבחנה הקלינית. צריך להבין שרפואת המוח היא מכלול, היא מתחילה באורח החיים, בתזונה, בשינה, בנפש. התפקיד שלנו הוא לזהות את מה שמפעיל את המערכת לטווח הארוך ולתכנן טיפול שמתחשב באדם השלם, לא רק בתסמין".
אחד התחומים שזוכה לדגש מיוחד במחלקה אותו מוביל ד"ר יצחק פרידמן, ראש תחום נוירואימונולוגיה, הוא הטיפול בטרשת נפוצה, מחלה אוטואימונית שפוגעת במערכת העצבים המרכזית ויכולה להוביל לפגיעות קשות. בעבר נחשבה המחלה לבלתי נשלטת, אולם כיום מדובר בתחום מתפתח שבו רואים תוצאות דרמטיות בזכות טיפולים אימונולוגיים מתקדמים.
מה השתנה בשנים האחרונות בגישה לטרשת נפוצה?
"אנחנו מדברים על שינוי דרמטי, כמעט בכל שנה עולם הרפואה מתבשר על תרופה חדשה. חולים שסבלו בעבר ממגבלות תפקודיות קשות, ממשיכים לחיות חיים כמעט רגילים בזכות טיפול מותאם אישית וליווי צמוד. אנחנו עובדים בשיתוף פעולה בין-תחומי הדוק בצוות הכולל נוירולוגים, פיזיותרפיסטים, קלינאי תקשורת ורופאים נוספים, מתוך הבנה שזו הדרך היחידה לייצר תפקוד מיטבי לאורך זמן", מסביר ד"ר אייכל.
תחום נוסף שתופס מקום מרכזי במחלקה אך נוטה להידחק לשוליים בשיח הציבורי הוא הפרעות שינה. ד"ר אייכל מבקש להביא אותו לקדמת הבמה: "השינה משפיעה על תפקוד קוגניטיבי, זיכרון, גמישות מחשבתית. אנחנו יודעים היום שהיא חיונית גם לפינוי רעלים מהמוח ולמניעת מחלות ניווניות".
השינה, לדבריו, מהווה לא רק שליש מהחיים, היא שליש מכריע. בעיות בשינה משפיעות על יכולת הריכוז והזיכרון, מחמירות כאבי ראש ומיגרנות, ומהוות טריגר ידוע להתקפי אפילפסיה. גם במחלות כמו אלצהיימר, קיימים ממצאים המצביעים על קשר בין חסך שינה לבין הצטברות חלבונים מזיקים במוח.
עד כמה קריטית אבחנה מדויקת של הפרעת שינה?
"הגיע אל המחלקה חייל צעיר שסבל מהירדמות פתאומית בזמן עמידה במסדרים, אפשר רק לדמיין איך מפקדיו התייחסו לתופעה. הם פירשו זו כעצלנות והוא נענש שוב ושוב. רק לאחר בדיקות במעבדת השינה הייחודית של המחלקה, אובחנה אצלו נרקולפסיה".
בהפרעה הזו מנגנון השינה משתבש עד כדי כך שהמטופל פשוט "נופל לשינה", תרתי משמע. המחלה אובחנה במעבדה תחת ניהולה של ד"ר דניאל וסרמן ברקוביץ', מומחית לנוירולוגיה והיחידה בישראל עם התמחות על בהפרעות שינה. "האבחון שינה את חייו וסיפק לנו תזכורת עד כמה שינה היא עניין רפואי קריטי".
כיצד מגדירים הפרעת שינה, הרי לכולנו יש לילות לא שקטים. מתי זה מצריך טיפול?
"ברגע שהשינה אינה סדירה, אם יש קושי להירדם, התעוררויות מרובות, או שינה לא מרעננת לאורך זמן, זה עלול להשפיע על תפקוד מוחי ועל הבריאות הכללית. לעיתים, מטופלים מגיעים אלינו אחרי שכבר עברו בדיקות שינה רגילות שלא העלו ממצאים, אך כשבודקים לעומק מתגלות תופעות שלא נראות בבדיקות סטנדרטיות. כאן נכנסת החשיבות של מומחיות בתחום ושל צוות שיודע לאבחן את הבעיה מהשורש".
את הגישה הזו, שממוקדת גם בשימור תפקוד תקין של המוח, מיישמת המחלקה בכל התחומים: מחולי אפילפסיה דרך מטופלים עם דמנציה, כאבי ראש, הפרעות זיכרון ועד חולים נוירו-אימונולוגיים. "המטרה היא לא רק למנוע התדרדרות אלא לאפשר לאנשים לחיות טוב יותר, לאורך זמן, ובתפקוד מיטבי", מסכם ד"ר אייכל.
בנבכי המוח
אחד התחומים הייחודיים שמזוהים עם שערי צדק הוא הטיפול במלפורמציות עורקיות-ורידיות (AVM) במוח ובחוט השדרה, מצב נדיר שעלול לגרום לדימומים חמורים, התקפים נוירולוגיים ואף נכות קשה. את התחום הזה מוביל ד"ר קובי אמסלם, מנהל יחידת הצנתורים המוחיים ומי שנחשב לאחד המומחים הבולטים בישראל בצנתוריAVM, כולל מקרים מורכבים במיוחד הכוללים צנתורים בילדים, בתינוקות ואף בפגים.
AVM היא למעשה תסבוכת מולדת של כלי דם, עורקים שמתחברים לוורידים ללא רשת נימים ביניהם, מה שגורם לזרימה לא תקינה של דם ומעלה את הסיכון לדימום תוך מוחי. פעמים רבות מדובר בגילוי מקרי בשל דימום פתאומי אצל צעירים או הופעה של תופעות נוירולוגיות בגיל מבוגר יותר. האבחון מתבצע באמצעות הדמיה, ובשנים האחרונות מתחולל שינוי של ממש גם באופן הטיפול: מעבר מגישה כירורגית מסורתית לגישה אנדו- וסקולרית זעיר- פולשנית - צנתור מוחי.
"זו הפעולה המסובכת והמסוכנת בתחום שלנו", מדגיש ד"ר אמסלם. "אנחנו מתמודדים עם כלי דם עדינים מאוד, במקומות עמוקים במוח, ולפעמים גם באזורים נוירולוגיים רגישים במיוחד. הפעולה מצריכה שליטה מלאה בטכניקה, הבנה עמוקה באנטומיה של כל מקרה, ואין מקום לטעויות".
ד"ר אמסלם מסביר כי במקרים רבים דווקא טיפול חלקי או מדורג מוביל לתוצאות טובות יותר. "היום אנחנו יודעים שלא תמיד צריך להעלים את כל הממצא, מספיק להפחית את הזרימה, לשבור את המנגנון שגורם לדימום או להתקפים, ואלה כבר משנים את הסיכון".
כלומר, לא תמיד המטרה היא להגיע ל-100% סגירה של ה-AVM?
"נכון, למשל כשנער בן 14 סובל מדימום מוחי, המטרה היא לעצור את הדימום, לא לסכן אותו שוב עם ניתוח אגרסיבי. הדבר לא דומה להסרת גידול, במקרה כזה אני רוצה להוציא הכול. כאן מדובר בתהליך, לפעמים אנחנו עושים 3-4 צנתורים בהפרש של מספר חודשים. יש גם מקרים שאנחנו עוצרים באמצע התהליך, כי הצלחנו להשיג את היעד הקליני. זו חשיבה נכונה יותר גם מבחינה רפואית וגם מבחינת איכות חיים של המטופל".
בין מאות המטופלים, ד"ר אמסלם זוכר היטב מקרה של תינוק בן 5 חודשים, שאובחן עם AVM קשה במוח: "זה היה תינוק קטן שהגיע עם דימום חריף. עשינו לו צנתור עדין, הצלחנו להפחית את הזרימה והוא יצא מזה בשלום. אחד מהמקרים שאני נושא איתי, גם כרופא וגם כאדם".
הטיפול במלפורמציות עורקיות-ורידיות הוא תחום שמצריך מיומנות גבוהה, חשיבה ארוכת טווח וצוות מנוסה. ד"ר אמסלם הפך את התחום לעוגן טיפולי עם השפעה של ממש על חיי המטופלים, ואף העניק מענה מציל חיים גם למטופלים שבעבר לא נחשבו כמתאימים לטיפול.
כשצנתור פוגש ניתוח במוח
המחלקה הנוירוכירורגית במערך המוח בולטת בגישתה הרב-תחומית ובמגוון הכלים החדשניים שהיא מציעה למטופלים. בראש המחלקה עומד ד"ר נבו מרגלית, שנחשב לאחד הכוחות המרכזיים בקידום שיתופי פעולה בין-מחלקתיים. בעיניו, לצד טכנולוגיה מתקדמת, החדשנות נמדדת גם ביכולת לגבש פתרון מותאם אישית, לעיתים בשיתוף פעולה עם מחלקות אחרות במערך המוח של שערי צדק.
אחד הביטויים הבולטים לכך הוא הטיפול המשולב במקרי AVM, שבו משלבים צנתור וניתוח ליצירת תוצאה מדויקת ובטוחה יותר. ד"ר מרגלית מספר על שיתוף פעולה הדוק עם ד"ר אמסלם, שמתחיל בהזרקת דבק בצנתור מוחי וממשיך בכריתה ניתוחית של הממצא.
כיצד השילוב הזה מוביל לתוצאה טובה יותר?
"הדבר מאפשר לנו לפגוע בכלי הדם העיקריים שמזינים את ה-AVM כבר בצנתור, כך שהניתוח עצמו הופך לבטוח יותר. בניתוח אנחנו משלימים את ההוצאה הכירורגית, ולפעמים מבצעים גם צנתור נוסף בזמן אמת כדי לוודא שהממצא הוסר לחלוטין. מדובר בשילוב של חוזקות שמוביל לתוצאות מעולות, גם באזורים עדינים כמו גזע המוח", מספר ד"ר מרגלית.
תחום נוסף שבו המחלקה מובילה הוא ניתוחים להסרת גידולים בעצב השמיעה (אקוסטיק נוירומה). גידולים אלה, שלרוב מאובחנים בעקבות ירידה בשמיעה, מחייבים פעולה מדויקת במיוחד כדי למנוע פגיעה בשמיעה הקיימת.
"אנחנו", מתגאה ד"ר מרגלית, "היחידים בישראל שמשתמשים בשתל לגזע המוח, auditory brainstem implant, שמאפשר שימור או שיקום שמיעה, במיוחד כשלא ניתן לשמר את עצב השמיעה עצמו".
לדבריו, שתל כזה יכול לשנות את החיים של מטופל, בעיקר כשהגידול התגלה רק בצד אחד והצוות רוצה למנוע מצב של חירשות מלאה.
עד כמה השתל משפיע על איכות החיים של המטופלים?
"מדובר בכלי משמעותי מאוד. הייתה לנו מטופלת בת 30 עם גידול אקוסטי משמעותי בלחץ גבוה. ביצענו ניתוח מורכב להסרת הגידול, ויחד עם השתל הצלחנו לשמר לה את היכולת להבין דיבור, מצב ששמר על איכות החיים שלה במידה ניכרת".
ד"ר מרגלית מסכם: "במערך המוח שלנו לא רק מנתחים, אלא בונים פתרון שלם לכל מטופל. יש לנו את היכולת להתחיל בצנתור, לעבור לניתוח מורכב בגזע המוח, ובמידת הצורך גם לשלב שתל ייחודי לגזע המוח, הכל תחת קורת גג אחת, עם צוות רב-תחומי שעובד יחד ומתואם בכל שלב. האפשרות לבצע התאמות מדויקות בזמן אמת, כמו מעבר מצנתור לניתוח או לוודא במהלך הניתוח שהכול טופל מייחדת אותנו. זו דרך חשיבה שלמה שמאפשרת לנו לשפר תפקוד, למנוע נכות, ולשמר איכות חיים גם במקרים הכי רגישים, שנחשבו בעבר לחסרי פתרון".
לאתר >>> מערך המוח במרכז הרפואי שערי צדק
בשיתוף שערי צדק
