נוירולוגיה היא תחום שנוגע כמעט לכל משפחה בישראל, אך המערכת הרפואית אינה עומדת בקצב. בשנים האחרונות נרשמה עלייה חדה בתחלואה הנוירולוגית, ובזמן שמספר החולים הולך וגדל – מספר הנוירולוגים נותר מצומצם ומדאיג.
פרופ' יואב צ'פמן, מנהל קליני ומחקר נוירו-אימונולוגיה וטרשת נפוצה, במרכז הרפואי שיבא ויו"ר האיגוד הנוירולוגי בישראל בשיחה שמסבירה מדוע יש "לחשב מסלול מחדש" בכל הקשור לנוירולוגיה בישראל.
מהם לדעתך האתגרים המרכזיים שעומדים בפני תחום הנוירולוגיה בישראל?
"הנוירולוגיה נמצאת בחזית הרפואה במאה ה- 21. אין עוד תחום רפואי שמתקדם כמוה, ועובר מהפיכה דרמטית באפשרויות האבחון והטיפול. היא מלהיבה ומרתקת, בזכות פריצות דרך מדעיות וטכנולוגיות, שמאפשרות לנו להבין יותר ויותר את מערכת העצבים, ולתת מענה לתחלואים רבים. אלא שבניגוד מוחלט לריצת הספרינט הזו בחדשנות הרפואית, ישראל נמצאת בפיגור מבחינת המחסור החמור בכוח האדם במקצוע בכלל, ובפרט ברופאים. כאיגוד, אנחנו קוראים כבר שנים, מעל כל במה אפשרית, להכריז על הנוירולוגיה כמקצוע במצוקה. בעוד התחלואה גדלה, בעיקר על רקע הזדקנות האוכלוסיה, ולאחרונה גם עקב פגיעות ראש, בקרב פצועי צה"ל ונפגעי המלחמה, כוח האדם הרפואי אינו מספק. הנתונים בארץ מדאיגים: למעלה ממחצית הישראלים לקו או ילקו במהלך החיים בתחלואה נוירולוגית. כ- 1 מיליון ישראלים לוקים במיגרנות ברמות חומרה שונות, מהם כ- 200 אלף סובלים מכאב ראש כרוני, כ- 150,000 איש בישראל מתמודדים עם דמנציה ואלצהיימר, כ- 100,000 ישראלים חיים עם אפילפסיה (ומידי שנה מצטרפים למעגל למעלה מ- 5,000 חולים חדשים), כ- 31,000 ישראלים סובלים מפרקינסון (שיעור גבוה מהעולם), עשרות אלפים לוקים במחלות עצב – שריר, מידי שנה לוקים כ- 20,000 איש באירועים מוחיים קשים, ויש עוד מחלות נוירולוגיות לא פשוטות. מול תמונת תחלואה זו, פעילים כיום בארץ, רק כ- 350 נוירולוגים (הכוללים רופאים עם התמחות כללית בנוירולוגיה, וכאלה עם התמחות בתתי המקצוע). ההשפעה המיידית בשטח היא: תורים ממושכים ולא סבירים למרפאות ולמומחים, ונגישות נמוכה, שהיא קיצונית בפריפריה. החולים מתוסכלים מכך שאינם מצליחים להגיע לרופאים בזמן סביר, ואילו אנחנו, הנוירולוגים, מתוסכלים מחוסר יכולתנו לתת מענה מכבד וראוי מבחינת הזמינות. אלא שזה לא הסוף. מהמספר הנמוך ממילא של נוירולוגים פעילים כיום, למעלה מ- 100 כבר חצו את גיל היציאה לגמלאות, ועוד כ-100 נוספים מעל גיל 55. בישראל פעילים בימים אלו פחות מ- 150 נוירולוגים מומחים בלבד, שגילם נמוך מ- 55. זהו משבר עמוק. אתגר עצום לאוניברסיטאות, המכשירות את הסטודנטים לרפואה, לראשי משרד הבריאות והאוצר, למנהלי בתי החולים ולהנהלות קופות החולים. המדינה חייבת להגדיל דרמטית את היקף הכשרת הרופאים הצעירים למקצוע הנוירולוגיה, מקצב של כ- 20 מתמחים חדשים בשנה, לכ-60 פלוס. איך עושים את זה? באמצעות תמריצים שונים והעלאת קרנו של המקצוע הנפלא הזה".
מה עושה האיגוד הנוירולוגי לשינוי המצב?
"האיגוד פועל בערוצים שונים ומשמיע קול חזק וברור. בזכות מאמצים מתמשכים של קודמיי בתפקיד, פעלה תחת משרד הבריאות, ועדה לבחינת מקצוע הנוירולוגיה בבתי החולים ובקהילה. דו"ח הוועדה, תיאר מצד אחד את מהפיכת רפואת המוח, ומצד שני, את משבר כוח האדם והעומסים, את המחסור במשאבים (שכולל מחסור במיטות אשפוז ובציוד רפואי), את זמני ההמתנה הארוכים לאבחונים ולטיפולים, ואת התרחישים הקודרים לשנים הבאות. הדו"ח גםהציג מתווי פתרון, שנבחנים במשותף עם משרד הבריאות, כאשר המטרה המרכזית היא - להביא יותר מתמחים למקצוע. מתמחים אלה יהפכו בעתיד הלא רחוק למומחים ולמומחי-על בתתי התחומים הנדרשים ביותר. יש חשיבה משותפת מהיכן להביא תקציבים, כדי להגדיל תמריצים אקדמיים, כיצד לתמוך בהשתלמויות ובמחקר, כדי לחזק את מערך הטיפול הארצי, ואיך לעודד התמחויות בכל אחד מתתי המקצוע. אתגר מרכזי נוסף בעבודה המשותפת עם המשרד, קשור בצורך הלאומי לחזק את הנוירולוגיה בקהילה, קרי במרפאות של קופות החולים".
ספר על זמינות הרופאים הנוירולוגים בפריפריה.
"המצב כיום אינו מספק, ומחייב שינוי מקצה אל קצה. לאחרונה, התקיים בוועדת הבריאות של הכנסת דיון חשוב על משבר באחד מתתי המקצוע, בתחום האפילפסיה. האפילפטולוגים (מומחי האפילפסיה), שהשתתפו בדיון מטעם האיגוד, העידו על כ- 100,000 חולי אפילפסיה בישראל, כנגד 26 מומחים בלבד למחלה בארץ. בחשבון פשוט, מדובר בלמעלה מ- 3,000 חולים לרופא, כאשר רוב הרופאים מרוכזים במרכז המדינה, מחיפה ועד – גדרה. בדיון דווח כי רופא כללי, לא יכול לטפל במחלה, ואף נוירולוג כללי, מתקשה מאד להתמודד עם חלק נכבד מהמטופלים, בין היתר, משום שאפילפסיה היא מחלה, שעלולה להיות מתעתעת מבחינת האבחון המדויק. כך יוצא, שלעיתים קרובות, חולפות שנים עד האבחון, בטח בפריפריה, שבה זמינות התורים, וזמינות הרופאים המקצועיים נמוכה. חולים מדימונה ומאשקלון, נאלצים לנסוע לקבל טיפולים ולהתאשפז בבתי החולים במרכז הארץ, וזוהי מצוקה קשה. אל הפערים האלה, התווסף לאחרונה קושי חדש בדמות מתווה קיצור תורנויות המתמחים בבתי החולים בפריפריה. המשמעות היא, שבמחלקות הנוירולוגיה בדרום ובצפון, מגיעים המתמחים למשמרת, רק בשעת צהרים, במקום בבוקר, וכך נותרות המחלקות עם פחות רופאים בשעות פעילות השיא ביום. העומס הקיים על הרופאים הנמצאים במחלקות – גדל וניכרת פגיעה גם בהליך הכשרת המתמחים במחלקות אלה. האיגוד, שבשעתו שאף להיכנס למתווה קיצור התורנויות, עקב דאגה עמוקה למתמחים ולאיכות חייהם, מבין בדיעבד, שללא תוספת כוח אדם במחלקות בפריפריה, לא ניתן לקצר את יום העבודה של המתמחים, בלי פגיעה נוספת במטופלים. אלא, שהבעיה כאן שוב נעוצה במחסור במועמדים איכותיים, שיפנו להתמחות בנוירולוגיה בפריפריה, ובכלל".
עד כמה הנוירולוגיה משתלבת בעידן של נוירו-אימג'ינג ובינה מלאכותית?
"אחד התחומים הראשונים שה-AI משתלט עליהם כבר היום הוא פענוח הצילומים. האפשרות לסרוק בדיקות CT או MRI, כדי לבדוק את הפעילות המוחית, לאבחן דימומים מוחיים, או לעמוד על מבנה המוח, מלהיבה ומשפרת מאוד את האפשרויות הגלומות במקצוע. עקב כך, צפוי שעומס עבודת הרדיולוגים יפחת משמעותית. הבינה המלאכותית אפילו מספקת לנו מידע ברור עד כמה מדויק הפענוח. כאשר התשובות מגיעות מהר, ובאופן מדויק יחסית, הליך האבחון משופר, וכך גם האפשרות להתאים טיפול. ה- AI נכנס במחלקות גם לתחום חיזוי מהלך מחלות, כמו: פרקינסון או אלצהיימר. מאפשר לזהות התקפים אפילפטיים בזמן אמת, וגם להתאים תרופות ופרוטוקולים טיפוליים, לפי נתוני אמת מהמוח. החלום שלי, הוא שתהיה מצלמה שתתעד את המפגש שלי כרופא עם המטופל, תבטא את ההיסטוריה הרפואית שלו ואת התסמינים הנוירולוגים מהם הוא סובל, ותדע לעזור לי בשקלול כל המידע הרפואי והנתונים, כדי לקצר את הזמן עד לתיעוד ואבחון המדויק. אני מאמין שנגיע לזה בשנים הקרובות".
מה דעתך על שילוב רפואה מותאמת אישית בטיפול בנוירולוגיה?
"זהו העתיד. מדובר בעיקר במחלות עם בסיס גנטי, אשר ניתן לטפל בהן, ובמקרים מסוימים אף לרפאן, על ידי תרופות חדשניות, המותאמות לפרופיל הגנטי והמולקולרי של החולים. הדבר מביא למהפך בשיטות הטיפול. כך למשל, במחלות כמו טרשת נפוצה, או פרקינסון, ניתן כיום להתאים את התרופה המדויקת לפי הסמנים הביולוגיים (ביו-מרקרים), רמת הדלקת וקצב התקדמות המחלה, או במקרים של מיגרנה, פרופיל גנטי מדויק, יאפשר התאמת תרופות יעילות. כך גם במחלות ניוון שרירים, שבזכות תרופות ביולוגיות, כיום חלה מהפיכה בהתנהלותן. ברפואה בכלל, ובנוירולוגיה בפרט, עברנו מתיאור תסמונות לתיאור מחלות, הווה אומר: פענוח הסיבות המדויקות לפרוץ המחלות, דגש על אבחנה מבדלת ומדויקת והתאמת הטיפול".
כיצד לדעתך תיראה הכשרת הנוירולוג בעתיד?
"ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) מובילה מהפיכה בתחום ההכשרות. לאור כניסת הבינה המלאכותית לשטחי הרפואה השונים, המיקוד בעתיד יהיה בתחום המיומנויות. הטכנולוגיה תסייע באבחונים המדויקים: האם המתמחה יודע לאסוף נתונים מדויקים מהחולים, לערוך בדיקה נוירולוגית, או דיקור מותני, לתת מענה במצבי חירום, כמו במקרים של שבץ, או התקף אפילפסטי. אבל בסופו של יום, לא יהיה תחליף לרופא האנושי".
בריאות המוח: משנים פרדיגמה
פרופ' דוד טנה, מנהל המכון לשבץ מוח וקוגניציה בקריה הרפואית רמב"ם ויו"ר החברה הישראלית לנוירולוגיה קוגניטיבית
נטל התחלואה, עקב ירידה קוגניטיבית ודמנציה – עצום כבר היום. ככל שמערכת הבריאות משתפרת בטיפול במחלות כרוניות ובסרטן, וככל שאנו חיים יותר, כך גדל חלקה היחסי של הירידה הקוגניטיבית בתמונת התחלואה. בעשורים הקרובים היא צפויה להפוך לסיבה מרכזית של אובדן עצמאות, נכות ותלות באנושות כולה.
הבשורות הטובות הן, שחלק ניכר ממקרי השבץ והדמנציה ניתנים לעיכוב ולמניעה. זיהוי מוקדם של גורמי הסיכון, לצד ניטור בריאות המוח הווסקולרית, הפיזיולוגית והקוגניטיבית, באמצעים קליניים וטכנולוגיים, מאפשר יישום של רפואה מותאמת אישית.
בתחום הנוירולוגיה הקוגניטיבית אנו עדים לעידן חדש של אבחון ביולוגי מדויק וטיפול ממוקד בהפרעות קוגניטיביות. עד לאחרונה, אבחנת מחלת האלצהיימר, המחלה הניוונית הנפוצה במוח, התבססה על הסתמנות קלינית בלבד: מצב קוגניטיבי ותפקודי - הוביל לאבחון מאוחר מדי. כיום, עם כניסת ביו-מרקרים מתקדמים, ניתן לזהות את התהליך הפתולוגי של המחלה בשלב מוקדם, לעיתים, עוד לפני הופעת התסמינים. בדיקות דם חדשניות, חלקן כבר אושרו, או נמצאות בשלבי אישור מתקדמים על ידי ה-FDA, מאפשרות לזהות באופן לא פולשני את שקיעת חלבוני עמילואיד, ובמיוחד טאו מזורחן – סמנים מובהקים למחלת אלצהיימר. מדובר במהפכה: במעבר מאבחון משוער קליני, לאבחנה ביולוגית מבוססת.
במקביל, נכנסות לשימוש קליני תרופות חדשניות ומתקדמות למחלה בשלביה המוקדמים. לראשונה, קיימות התערבויות פרמקולוגיות, שעשויות להאט את ההידרדרות הקוגניטיבית והתפקודית, ובכך להרוויח למטופל ולמשפחתו תוספת זמן של חיים בתפקוד ובעצמאות. בשלב זה, התרופות אינן כלולות בסל הבריאות בישראל, והנגישות אליהן מוגבלת מאוד. הדרישה לאבחנה ביולוגית מדויקת, כקריטריון לקבלת הטיפול, מהווה שינוי פרדיגמה, ומחייבת היערכות של מערכת הבריאות והתאמה לעידן החדש. החברה הישראלית לנוירולוגיה קוגניטיבית, שהיא חלק מהאיגוד הנוירולוגי בישראל, רואה חשיבות רבה בפעולה משולבת מקיפה של מערכת הבריאות, להסרת חסמים רגולטוריים וכלכליים ולהנגשת טיפולים יעילים למטופלים המתאימים לכך, במחלת האלצהיימר בשלביה המוקדמים.
חשוב להשקיע באיתור מוקדם
מרבית מקרי הירידה הקוגניטיבית מאובחנים כיום באיחור, לעיתים רק בשלבים מתקדמים של דמנציה, כאשר החלון הטיפולי כבר נסגר. כדי לממש את הפוטנציאל שבפריצות הדרך המדעיות, יש לעבור ממודל תגובתי - למודל יזום, המבוסס על איתור מוקדם של אוכלוסיות בסיכון, שימוש בטכנולוגיות לא פולשניות, ניטור קוגניטיבי תקופתי של אוכלוסיות בסיכון, אבחון ירידה קוגניטיבית קלה, הדמיה וסקולארית ותפקודית ושימוש בביו-מרקרים.
במקביל, יש להשקיע בהכשרת נוירולוגים קוגניטיביים ובהקמת מרכזים ייעודיים, לאבחון מדויק, ולניהול טיפולי מותאם אישית. זו השקעה ארוכת טווח בבריאות הציבור כולו וככל שנאבחן מוקדם יותר, נוכל לשמר עצמאות, לדחות סיעוד ולשפר את איכות החיים של מאות אלפי ישראלים.
החברה הישראלית לנוירולוגיה קוגניטיבית קוראת למקבלי ההחלטות, למוסדות הבריאות, לקופות החולים, ולקהילייה המקצועית, לאמץ חזון חדש: מעבר לאבחון מוקדם, מניעה מותאמת אישית וטיפול מתקדם בבריאות המוח, כיעד לאומי רפואי, חברתי וכלכלי לעשורים הקרובים. לצד זאת, יש לקדם תוכניות לאומיות להגברת המודעות, לחינוך ציבורי ולהטמעת אסטרטגיות של שמירה על בריאות המוח ואבחון מוקדם באוכלוסייה הכללית.
בשיתוף האיגוד הנוירולוגי בישראל
