מה המשותף ליוליוס קיסר, נפוליאון בונפרטה, ואן גוך, סוקרטס, ניל יאנג, צ'ארלס דיקנס, אריק לאמלה? כולם סבלו מאפילפסיה ולמרות זאת כבשו את העולם בכלל תחומי העשייה – מצביאים, פילוסופים, ספורטאים, מוזיקאים, אמנים ועוד.
אפילפסיה היא הפרעה נוירולוגית כרונית המתבטאת בנטייה להתקפים אפילפטים חוזרים (פרכוסים). כ-1%-2% מהאוכלוסייה סובלים מאפילפסיה על רקע סיבות שונות. במקרים רבים הפרכוסים מופיעים כבר בגיל הילדות, אך כמובן יכולים להופיע בכל גיל. הסיבות לאפילפסיה רבות ומגוונות, והטיפול תלוי כמובן בסיבה, אך יכלול טיפול תרופתי ייעודי על ידי תרופות נוגדות פרכוס - תרופות אשר אינן מרפאות את המחלה, אבל מקטינות את הסיכון להישנות האירועים האפילפטיים.
כשהתרופות אינן עוזרות
למרות שקיימות מעל 30 תרופות שונות נוגדות פרכוסים, עדיין כרבע עד שליש מהחולים ימשיכו לסבול מפרכוסים למרות טיפול תרופתי מותאם – מצב זה מוגדר כ"אפילפסיה עמידה". ישנם אנשים עם אפילפסיה עמידה החווים פרכוסים נדירים (אחת למספר שבועות או חודשים), לעומת אחרים החווים עשרות פרכוסים ליום ויותר.
ניתוחי אפילפסיה מהווים לעיתים התערבות הכרחית עבור קבוצת המטופלים עם אפילפסיה עמידה. הניתוח אינו רק אמצעי לשליטה בפרכוסים, אלא לעיתים פתרון טיפולי שמטרתו להביא לריפוי של ממש. במיוחד בילדים, ככל שהילד צעיר יותר בעת ההתערבות, כך עולה הסיכוי למנוע את ההשלכות המצטברות של פעילות אפילפטית מתמשכת על התפתחות המוח. אפילפסיה בילדים, ובעיקר אפילפסיה עמידה לתרופות, משפיעה לא רק על תפקוד יומיומי, אלא גם על יכולות קוגניטיביות, רגשיות והתפתחותיות. לאורך זמן, פרכוסים, והפעילות האפילפטית שקיימת גם בין פרכוסים, עלולים לפגוע בתפקודים נוירולוגיים עדינים, להאט התפתחות שפתית, עם לקויות זיכרון, למידה וקשיים בוויסות רגשי. ניתוח מוצלח של כריתת מוקד אפילפטי או ניתוק אזורים פגועים יכול להביא לריפוי שמשמעותו שליטה מלאה ללא צורך בטיפול תרופתי בעתיד. המשמעות של הפסקת פרכוסים בגיל צעיר הנה הרבה מעבר לשיפור הסימפטומטי. יש כאן פוטנציאל לשיפור מסלול ההתפתחות של הילד, להעצמת פוטנציאל קוגניטיבי, לשילוב טוב יותר במערכות חינוך רגילות ולחיים נטולי מגבלות רפואיות וחברתיות.
מגוון ניתוחים למגוון מצבים
לבחירת הטיפול הניתוחי המתאים ביותר, יש צורך בבירור מעמיק אשר בו מאבחנים האם מדובר באפילפסיה כללית – במקרה זה ניתן להשתיל קוצבים לאפילפסיה, או שמא מדובר באפילפסיה מוקדית. במקרה האחרון, יש צורך במיקום מדויק של המוקד האפילפטי, ולכך עומדים לרשותנו מספר כלים אבחנתיים שכוללים בדיקות אלקטרופיזיולוגיות אשר מודדות את השדות החשמליים והמגנטיים במח (EEG, MEG), הדמיה מבנית ותפקודית מתקדמת על בסיס סריקות MRI בשדה מגנטי גבוה (fMRI, fMRI-EEG), הדמיה מוחית מטבולית (PET, SPECT) והערכה נוירופסיכולוגית ופסיכיאטרית מקיפה. לעתים בדיקות אלו לא מצליחות לזהות את מיקום וגבולות הרשת האפילפטית – האזורים האחראים על יצירת הפרכוסים. במקרים אלו ניתן להשתיל אלקטרודות EEG תוך מוחיות (SEEG) לצורך מיקום מדויק של המוקד ניטור זה מאפשר גם ביצוע גריה חשמלית למח אשר יכולה לעזור במיפוי האזורים האפילפטיים והאזורים התפקודיים שבקרבם.
בשנים האחרונות חלה מהפיכה של ממש בתחום הטיפול הניתוחי לאפילפסיה עמידה. ניתוחים שבעבר נחשבו לבלתי אפשריים, או כאלו הגורמים לנזקים רבים, הפכו למשהו זמין ואפשרי ומדינת ישראל נמצאת בקו הראשון בתחום בעולם, מקדימה הרבה מהמדינות המערביות האחרות.
ניתוחים אלו מגוונים במטרותיהן – החל מניתוחים לזיהוי מוקד חשמלי על ידי ניטור עומק (אלו ניתוחים רובוטים אשר מאפשרים פעולות מינימליסטיות בעומק המח בדיוק מירבי וסיכון קטן ביותר), ניתוחי כריתה שונים לכריתת אזורים שמיצרים פעילות חשמלית לא תקינה (כולל ניתוחים בערנות), ניתוחי צריבת לייזר (למוקדים עמוקים בהם הגישות הכירורגיות הקלאסיות מסוכנות מדי), ועד ניתוחי ניתוק שמבוצעים בטכנולוגיות מתקדמות – פעולות שמבוצעות כיום במרכזים בודדים בעולם, אחד מהם במרכז הרפואי תל אביב. בנוסף, במקרים שאינם מתאימים לניתוח לכריתת או ניתוק המוקד, ניתן להשתיל קוצבים עצביים שתפקידם לווסת את הפעילות העצבית הלא תקינה ולהקטין את הסיכון להתקף אפילפטי. אחת האפשרויות היא השתלת קוצב עצבי על עצב הואגוס בצוואר (VNS). באמצעות גירוי של עצב הואגוס, הקשור למרכזים עצביים בגזע המוח, ניתן להשפיע על הפעילות החשמלית במוח ולהפחית את הסיכון לפרכוסים בחולי אפילפסיה. בנוסף ניתן להתערב באמצעות קוצבים מוחיים (DBS או RNS) בצורה ממוקדת, ישירות ברשתות העצביות הפתולוגיות האחראיות ליצירת והתפשטות הפרכוסים במוח. מערכת קיצוב מתקדמת הנקראת RNS (Responsive Neurostimulator) אשר מקבלת מידע חשמלי מהאזור המפרכס במח ומקצבת במנגנון של משוב סגור (closed loop) הזמינה כיום רק בארה"ב, צפויה להיכנס לשימוש גם בארץלקראת סוף 2025 (לפני אירופה ושאר העולם).
סיפור מקרה
לדוגמה מטופל עם פרכוסים עמידים לטיפול שהחלו בהיותו בן שנתיים וחצי שאופיינו בשינוי במצב הכרה, ניתוק ולעיתים עם פרכוס כללי עם אירועי נפילה תנועות גפיים ואובדן הכרה. האירועים הופיעו מספר פעמים ביום והביאו להגבלה תפקודית משמעותית כולל קשיים ברכישת מיומנויות בסיסיו של קריאה וכתיבה. לאורך השנים ניסה כ-15 סוגים של טיפול אנטי פרכוסי, כולל דיאטה קטוגנית ומינון סטרואידים גבוה, ללא הטבה. הדמיה מוחית תקינה ללא הפרעה מבנית הנראית לעין. בתרשימי EEG נראתה פעילות תכופה מאז אזורספציפי בהמיספרה הימנית אך עלה חשד גם למעורבות של אזור אחר משמאל. מאחר ומדובר היה ביותר ממקום חשוד אחד, בוצע ניטור פולשני עם הכנסת אלקטרודות עומק שכיסו באופן נרחב את האזורים בהם הופיעה הפעילות החשמלית ואכן נמצא מעורבות דו"צ בלתי תלויה. בשלב זה מאחר ויש יותר ממקור אחד לפרכוסים, ולאחר דיון רב צוותי רחב הוחלט כי יתאים לטכנולוגיה הכוללת השתלת קוצב מוחי (RNS) המנטר את פעילות ה- EEG באזורים שאיתרנו, ומדכא מיד את החשמל עוד טרם הופעת הפרכוס. משום שבאותו המועד הטכנולוגיה עדיין לא הייתה זמינה בארץ, נשלח המטופל להשתלת הקוצב בארה"ב. בטווח של 3 חודשים מהשתלת הקוצב נעלמו הפרכוסים, ותוך חודשיים נוספים, בהיות בוגר בן 18, למד המטופל לקרוא וכיום שנתיים לאחר מכן, משמר את השליטה המלאה ומתפקד כבוגר עצמאי, ללא מגבלות כולל פרנסה ונהיגה.
לשמחתנו הרבה ולאחר עבודה מאומצת מול הגורמים האחראיים, מדינת ישראל נבחרה למדינה הראשונה מחוץ לארצות הברית המאפשרת השתלת קוצב מסוג זה לאפילפסיה ותוך פרק זמן קצר תבוצע ההשתלה הראשונה בארץ.
פרופ' יונתן רוט הוא מנהל המערך הנוירוכירורגי ומנהל המחלקה לנוירוכירורגית ילדים, פרופ' עידו שטראוס הוא מנהל המכון לנוירוכירורגיה תפקודית, ד"ר שמרית אוליאל היא מנהלת היחידה לאפילפסיה ילדים, בבית החולים לילדים דנה-דואק דנה, ד"ר פיראס פאהום הוא מנהל היחידה לאפילפסיה ו-EEG, במרכז הרפואי סוראסקי, איכילוב תל אביב
בשיתוף איכילוב
