השמנה וסוכרת נחשבות למגפות קטלניות. מדובר ב-2 מחלות שצברו תאוצה כבר בשנות ה-70 וה-80 של המאה הקודמת, בייחוד בקרב מדינות העולם המערבי המפותחות, המוגדרות בעגה הרפואית ''כרוצחות שקטות'', נוכח שורה של סיבוכים וסכנות רפואיות אותם הן מביאות.
בכל שנה מתים בעולם כתוצאה מסוכרת וסיבוכיה כ-4 מיליון בני אדם. ביחס להשמנה, השיעור המוערך נכון להיום בישראל נאמד בין 40%-30% מסך האוכלוסייה המתמודדים עם השמנה, ובקרב אנשים בעלי עודף משקל המספרים כבר מזנקים לכ-60%.
"קיימים גורמים רבים שהביאו למציאות הנוכחית, החל מתרבות השפע בעולם המערבי המבוססת על מזון מעובד, מתועש ומהיר, שינויים בהרגלי האכילה המתכתבים עם הפיכתו של העולם לדיגיטלי יותר והפיכתם של אנשים ליותר יושבניים", מסבירה ד"ר ליאת ברזילי-יוסף, מומחית ברפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה, מנהלת השירות לטיפול בהשמנה במרכז רפואי מאיר מקבוצת כללית. "אם בעבר אנשים עבדו יותר בעבודות כפיים, הרי שכיום המכונות משמשות תחליף, מצב שהופך את העבודה ברוב המקרים לסטטית ואת התנועתיות שלנו למופחתת. נוסיף לכך בעיות שינה, סטרס וגורמים אחרים המשליכים באופן ישיר על הבריאות שלנו. כולם בעצם מחוברים יחד ומשפיעים על התפתחות של מחלות, לרבות סוכרת והשמנה".
ביחס לקשר שבין שתי המחלות כגורם סיכון אקוטי, מבהירה ד"ר ברזילי-יוסף: "הוכח מחקרית שישנו קשר הדוק בין סוכרת והשמנה. אנו עדים למגפות שמחמירות לנגד עינינו בעשורים האחרונים, מגמה שמותירה עומס גדול על מערכת הבריאות. מחד, סוכרת הינה אחד הגורמים המובילים לבעיות רפואיות חמורות, כדוגמת מחלות לב וכלי דם, מחלות כליה כולל טיפול בדיאליזה, שבץ מוחי, קטיעות גפיים, עיוורון ובמקרי קיצון עד לכדי מוות. גם להשמנה עשרות סיבוכים מטאבוליים שמתקשרים גם לסוכרת, כגון כולסטרול ולחץ דם גבוהים, אפשרות להתפתחות של מחלת כבד שומני ועוד. להשמנה ישנם גם סיבוכים מכאניים, שכן כאשר אדם סוחב על עצמו עשרות קילוגרמים עודפים, זה מוביל בהתאמה גם לבעיות פרקים ושלד, גב, דום נשימה בשינה וסיבוכים נוספים, כמו גם היבטים רגשיים הכוללים, בין היתר, דיכאון, חרדה או בעיות בדימוי גוף".
עוד מדגישה ד"ר ברזילי-יוסף: "אין ספק שהמודעות בשנים האחרונות לסיבוכים ולהשלכות של סוכרת והשמנה גדלה באופן משמעותי, אולם היקף הבעיה מחייב טיפול יסודי מן השורש. מדובר על שכיחות של כ-9% סוכרתיים מכלל האוכלוסייה בישראל. בגיל השלישי הנתונים הללו קופצים משמעותית, כאשר 1 מכל 3 אנשים מוגדר כסוכרתי".
המטרה: "לשלוף שפן חדש מן הכובע"
בניסיון לתת מענה על רקע המציאות המדאיגה, פועלת בתחומי המרכז הרפואי מאיר, מרפאה ייעודית לטיפול בשמנה. המרפאה שהוקמה ב-2018, זמן קצר לאחר ההכרזה של הר"י (ההסתדרות הרפואית בישראל) על השמנה כמחלה כרונית, קבעה 3 עקרונות בולטים, אליהם מתייחסת ד"ר ברזילי-יוסף בהרחבה.
"העיקרון הראשון מתרכז במרכיב הרב-צוותי. הכוונה היא שכפי שסוכרת והשמנה הן מחלות הוליסטיות ומורכבות מטבען, מכאן גם ההבנה שהטיפול בהן דורש מערך מקיף יותר. משכך, המערך במרפאה הינו מאוד מגוון ומורכב מרופאים ורופאות, אחים ואחיות, דיאטניות, פיזיותרפיסטים, פסיכולוגיות ועו"סיות, לצד שיתופי פעולה עם רופאת שינה, רופאים כירורגיים, רופאי גסטרו, רוקחים ואפילו חדר כושר רפואי הממוקם בשטח המרכז הרפואי. לכך מתווסף עיקרון הנגשת הטיפול. השירות במרפאה מוענק למטופלים מכלל קופות החולים, כל מה שצריך הוא בסך הכל להגיע אלינו עם הפנייה וטופס 17".
העיקרון השלישי, ואולי החשוב ביותר בסך הערכים של המרפאה, מקורו לפי ד"ר ברזילי-יוסף, בארגז כלים רחב הנעוץ בגישה טיפולית החותרת להעמיק עד לשורש הבעיה. "המטרה היא לאפיין כל מטופל עד לרמת הפרטים הקטנים ביותר, כדי להבין את המקור למצבו הבריאותי. האם למשל ישנה תרופה שגרמה לעלייה במשקל, אולי זהו אורח חיים לא תקין, מחלות אנדוקריניות, בעיות שינה ועוד. כל אלה לצד משתנים רבים אחרים נועדו להתאים טיפול מדויק שיוכל לספק מענה מיטבי לכל מטופל באשר הוא. במילים אחרות, אנחנו במרפאה לא 'מוותרים' על אף מטופל. רבים מהם מגיעים אלינו מיואשים ומספרים שכבר ניסו הכל והגיעו אחרי כברת דרך ארוכה. המוטו שלנו מולם הוא לנסות 'לשלוף שפן חדש מן הכובע' ולשמור עבורם על תקווה. צריך לזכור שהשמנה היא תחום מאוד דינאמי ולכן, אנו מקפידים להימצא כל העת בחזית החדשנות", כך לדבריה.
המענה הטיפולי הניתן במרפאה מתבצע בהתאם להמלצות ארגוני הבריאות העולמיים, ומורכב אף הוא ממעטפת רב-שכבתית. "כל מטופל שמגיע אלינו הוא עולם ומלואו. הדבר מתחיל בעקרונות בסיסיים של תזונה נכונה המלווים על ידי דיאטנית קלינית. פחות מזון מעובד, היצמדות לתפריט הכולל את כל אבות המזון, לצד הפחתת סוכרים. במקביל, המטופלים מקבלים ליווי צמוד במרפאה על ידי פיזיותרפיסט או מאמן במטרה לשלב פעילות אירובית ואנאירובית במסגרת חדר הכושר הרפואי. אלמנט נוסף טמון בהיבט הרגשי. מחקרים הוכיחו שהשמנה היא מחלה המושפעת לעיתים תכופות מתהליכים רגשיים המשליכים על מערכת העצבים המרכזית ועל מנגנוני הרעב והשובע במוח. משכך, המרפאה מפעילה מערך של פסיכולוגיות ועו"סיות המקיימות טיפולים פרטניים למטופלים וכן קבוצות מותאמות. בהיעדר הישג מספק, משולבת במרפאה גם האפשרות של טיפול תרופתי. אנו עדים כיום למהפכה אמיתית עם פיתוחים מדהימים של חברות התרופות, שלא פעם מצליחים לשמש כאבן הדרך הראשונית בהתמודדות עם השמנה קיצונית. אנו מספקים את התרופות הללו באופן מבוקר, תוך ייעוץ עם אנשי המקצוע הרלוונטיים".
סיפור מקרה
בניסיון להמחיש את חשיבות המרפאה עד לרמת הפרט, מתארת ד"ר ברזילי-יוסף סיפור מקרה מעורר השראה. "הגיעה אלינו מטופלת עם מחלה כרונית, בעקבותיה נאלצה לקבל טיפול מלווה בסטרואידים. כידוע, אחת מתופעות הלוואי שלהם היא הגברה משמעותית של התיאבון. ואכן, אותה מטופלת עלתה במשך כשנה סדר גודל של 40 קילוגרמים. מאישה בעלת משקל תקין היא הפכה לסוכרתית וסבלה מעודף משקל קיצוני, כולל סיבוכים נוספים שהתבטאו במדדי סוכר לא מאוזנים ולחץ דם גבוה. מרגע שהגיעה אלינו חתרנו לכך שהיא תקבל טיפול אלטרנטיבי במקום הסטרואידים שקיבלה עד כה, לאחר שזיהינו שזהו מקור הבעיה. אותה מטופלת הגיעה מדוכאת, מצב שהצריך במקביל גם שיח רגשי עם פסיכולוגית. במקביל, היא החלה בליווי של דיאטנית וכן השתמשה בחדר הכושר, כולל מעקב אחר רקמת השריר ומסת השומן. בהמשך הוספנו לה גם טיפול תרופתי כמעין 'קביים', התערבות חיצונית שנועדה לסייע בזירוז התהליכים. לשמחתנו, המענה אכן הוכיח את עצמו. כיום, שנתיים אחרי שהגיעה לראשונה למרפאה, אותה מטופלת חזרה למשקל הגוף התקין שלפני המחלה, ואף שיפרה את מדדי מסת השריר שלה. גם ברמה הרגשית היא השתפרה פלאים -ממש שינוי מקצה לקצה. לנו, כצוות שצופה בתוצאה של אותו תהליך עבור המטופלת, היה אושר גדול. כמו שאומרים, 'המציל נפש אחת כאילו הציל עולם ומלואו'. זוהי דוגמה אחת מיני רבות, שמעניקה סיפוק ענק לעבודה שלנו בדרך להחזרת המטופלים למסלול של חיים בריאים ומאושרים יותר".
ניתוחים בריאטריים–דיוק כירורגי גבוה והתאוששות מהירה יחסית
נדבך נוסף המוצע במרכז הרפואי מאיר, נעוץ באפיקי הניתוחים הבריאטריים. אלה מתבצעים בשיטה לפרוסקופית (זעיר-פולשנית) המאפשרת דיוק כירורגי גבוה, לרבות התאוששות והחלמה מהירה באופן יחסי, אשר מעניקה מזור לעשרות מטופלות ומטופלים מדי שנה.
"מדובר על ניתוחים המיועדים לאנשים בעלי עודף משקל או השמנה תחלואתית (Morbid obesity). לפי הסטטיסטיקות במשקלים הללו כבר ישנה תחלואה מאוד משמעותית כתוצאה מהשמנה במגוון פרמטרים. הבעיה היא שכאשר מגיעים לטווח המשקלים הזה, קשה מאוד להרזות לבד ללא סיוע חיצוני. כאן נכנסים לתמונה האופציות התרופתיות או הניתוחיות, שנועדו לזרז את תהליך הירידה במשקל", מסביר ד"ר רועי ענבר, אחראי תחום כירורגיה בריאטרית במרכז רפואי מאיר מקבוצת כללית.
למי מיועדים הניתוחים הבריאטריים?
"מדובר בפלח מצומצם של מטופלים המתמודדים עם עודף משקל קיצוני הזקוקים למעין מאיץ ראשוני כדי להפחית במשקלם, שכן אין להם עוד אלטרנטיבה אחרת. מטרת הניתוחים הללו היא להוביל לירידה במשקל שנמשכת לאורך כשנה. היעד לאחר מכן הוא לשמור על המשקל, ובעקבותיו גם על אורח החיים. ישראל נחשבת כבר היום לאחת המדינות המובילות בתחום, בעיקר הודות למכשור רפואי משוכלל ומערכת בריאות איתנה. אנחנו מדברים כיום על מספרים של כעשרת אלפים ניתוחים בשנה. ביחס לאוכלוסייה זהו נתון מאוד מרשים".
כיצד מבוצעים ניתוחים אלה?
"השלב הראשון של הניתוח כולל ניפוח של חלל הבטן באמצעות פחמן דו-חמצני, כך שייווצר 'חלל עבודה'. לאחר מכן מוחדרים מצלמה ומכשירים זעירים, באמצעותם מבוצעים שלושה סוגים של ניתוחים. הניתוח המוכר 'כשרוול קיבה', הינו הניתוח הבריאטרי הנפוץ בעולם המיועד לבעלי עודף משקל קיצוני. תכליתו הינה להפחית את נפח הקיבה (במהלך הניתוח מוציאים בין 80%-70% מנפח הקיבה), מה שמותיר נפח מצומצם של בין CC 150-100. התוצאה היא שאותו מטופל לא יכול לאכול כמויות מזון גדולות כפי שהתרגל בעבר. זהו ניתוח יחסית פשוט מבחינה טכנית, ללא צורך בחיבורים מלאכותיים. החיסרון בשרוול הוא שבין 40%-30% מהמטופלים עולים בסופו של תהליך בחזרה במשקל. שני סוגי הניתוחים האחרים זוכים בישראל להצלחה גדולה יותר. בשני המקרים מדובר על ניתוחי מעקף קיבה, המכונים מעקף או מיני-מעקף. בשניהם מתבצע תהליך עיקוף של רוב הקיבה, תוך יצירת תת-ספיגה במעי הדק. הרעיון הוא לא לאפשר הכנסת מזון למרבית שטח הקיבה, אלא רק לשטח מצומצם שמוגדר מראש. כך נוצרת רסטריקציה (הגבלה), על הספיגה במעי הדק שמפחיתה ספיגת המזון לדם, לצד הפחתה משמעותית בתיאבון".
עד כמה הניתוח מסייע בהתמודדות עם סוכרת?
"סוכרת מטבע הדברים קשורה באופן ישיר להשמנה ועלייה במשקל. הניתוחים הבריאטריים הוכחו ככאלה המובילים לאיזון הסוכרת כבר בימים הראשונים שלאחר הניתוח, עוד בטרם ניכרת ירידה משמעותית במשקל. אנו יודעים להגיד כיום שחלק מהמטופלים שמגיעים לניתוח עם סוכרת שאינה קשה, מתאזנים לחלוטין לאחריה, בעוד שאחרים חווים שיפור ניכר במדדים ונזקקים למינון מופחת של תרופות (לדוגמה: תרופות הניתנות באופן פומי במקום אינסולין בהזרקה). בכך אנחנו מיישמים את מטרת העל שלנו שהיא מניעה של מחלות קרדיו-וסקולריות, בדגש על מחלות לב, הנחשבות לסיבות המוות השכיחות בעולם המערבי".
ניתוחים בהתאמה אישית באמצעות צוות רב מקצועי
"אנו במרפאה הבריאטרית ביחד עם ד"ר ויטלי טיומקין, כירורג בכיר ומוערך במרכז רפואי מאיר, מציעים את כלל הניתוחים בהתאמה אישית למטופלים, בשיתוף צוות רב-מקצועי מעולה. הניתוחים בשילוב המעקבים הצמודים מוכיחים את עצמם פעם אחר פעם מחדש. זה המקום להוקיר את תרומתו של ד"ר פבל שמולבסקי ז"ל, שהלך לעולמו לאחרונה, שהיה מנהל המרפאה במשך שנים רבות.
ד"ר ענבר מציין כי על פי ההנחיות החדשות של משרד הבריאות שפורסמו זה מכבר, קיים קריטריון חדש לניתוח בריאטרי, המוגדר כבר מרמה של BMI בטווח 35-30 לחולים עם סוכרת שאינה מאוזנת בטיפול תרופתי מיטבי. המשמעות: הגדלה ניכרת של כמות האנשים שאינם מאוזנים ברמות הסוכר, אשר מעתה יהיו זכאים לעבור ניתוח בריאטרי. "יחד עם פיתוחי התרופות והמענה המשולב, מטופלי מרכז רפואי מאיר זוכים למעטפת טיפולית רחבה, כזו שטרם הייתה בעבר", מדגיש ד"ר ענבר.
בשיתוף מרכז רפואי מאיר, מקבוצת כללית
