הקשר שבין סרטן לקורונה היה בבחינת אקסיומה. הוא הביא רבים מקבוצת הסיכון הזאת להסתגר בזמן המגפה יותר מכל היתר, עד כדי דחייה של טיפולים חיוניים. על הרקע הזה, הכותרת שיצאה מרמב"ם – על כך שחוקרים מעריכים כי חולי סרטן אינם בסיכון מוגבר להידבק בנגיף, וגם אין תחלואה קשה יותר בקרבם ביחס לכלל האוכלוסייה – עוררה הדים בארץ ובעולם. כדי לסתור הנחה שהכתה שורש עמוק כל כך, צריך הרבה יותר מתחושת בטן. נדרש מחקר ממצה אך מהיר, ולשם כך יש צורך בתשתית ייעודית זמינה, במתודולוגיה סדורה ובהחלטה להיות "על זה" – לקדם את המחקר הרפואי גם תחת העומס הבלתי אפשרי במחלקות.
"לעבודות מהסוג הזה יש משמעות עצומה בחקר הסרטן", מסבירה פרופ' אירית בן אהרון, מנהלת האגף האונקולוגי ע"ש יוסף פישמן בקריה הרפואית רמב"ם. היא מכוונת למחקר רפואי –Research, וליתר דיוק למחקר תרגומי – Transitional Research, להבדיל מניסויים קליניים בתרופות ובטיפולים ספציפיים – Clinical Trials. "במחקר תרגומי אנחנו מנסים להשליך ממיטת המטופל אל המעבדה ולהיפך. לקחת דילמות שעולות בטיפול הקליני ואין לנו תשובה טובה עבורן, ולבדוק אותן לעומק וברבדים שונים – הביולוגיה של המחלה, תופעות הלוואי של הטיפול בה – בעזרת כלי המחקר המתקדמים ביותר שעומדים לרשותנו. למשל, ביואינפורמטיקה וביולוגיה חישובית, שיטות ביולוגיות מתקדמות, AI וניתוח נתוני עתק (ביג דאטה). כך אנחנו יכולים לחשוב מחוץ לקופסה, להטיל ספק ולא לקבל מוסכמות כמובנות מאליהן. התוצאות עשויות לחולל שינוי של ממש בהבנה שלנו את הסרטן ובניהול הטיפול בו, מה שבסופו של דבר מיתרגם למטופלים".
להמחשת הרעיון היא נותנת עוד דוגמה עדכנית – שאלה ששאלה אותה מטופלת צעירה עם סרטן הרקטום: האם הקרינה לאגן שתגיע חלקית גם לרחמה במסגרת הטיפול, עלולה לסכן את פוריותה בעתיד? לכאורה, תהייה אלמנטרית. ובכל זאת לא הייתה לה תשובה מהימנה דיה בספרות המקצועית, משום שגיל המחלה השכיח היה כזה שלא הצדיק מחקרים ממוקדים. כעת, עם הירידה בגיל המאובחנות, הנושא הפך אקוטי. וכך, השאלה שעלתה בקליניקה הובילה למחקר תרגומי ברמב"ם. הוא בוצע הן במעבדה במודל עכבר והן במעקב דימותי מורכב במטופלות ומתוך נתוני אמת ממרכזים רפואיים בארצות-הברית. "השילוב וההיזון החוזר בין הקליניקה למעבדה – זה ההבדל, וזו המומחיות שלנו".
מי שיובילו בדרך כלל מהלכים מהסוג הם רופאים-חוקרים, אלה המתמחים בשני העולמות. פרופ' בן אהרון עצמה היא דוגמה טובה: לצד התואר ברפואה (M.D) היא מחזיקה גם בדוקטורט (PhD) בביולוגיה התפתחותית. אבל בתארים אין די, ודאי לא במערכת שממילא עמוסה לעייפה. כיוון שהעבודה השוטפת לא עוצרת לרגע, חיוני שהמערכת תדע לתמוך ברופאים-החוקרים כישות ייחודית המקדמת את המחקר התרגומי הביו-רפואי. חיוני לאפשר להם לצמוח בתוך המרכזים הרפואיים ולפנות להם זמן כדי להתקדם בעבודה המחקרית. ואכן, באגף האונקולוגי ברמב"ם פותחה תשתית ענפה של מסדי נתונים וממצאים ביולוגיים הנאספים באופן שיטתי ופרוספקטיבי (כלומר מראש, באופן מובנה ומתוכנן). התשתית הזו נתמכת, בין היתר, על ידי מענקי מחקר בינלאומיים יוקרתיים. היא ממנפת רשת מחקרית שלמה הכוללת את הטכניון, את Memorial Sloan Kettering בניו יורק, את אוניברסיטת סטנפורד ומרכזי סרטן מובילים באירופה. "זה חלק באיכות ובמובילות שלנו כמוסד, שלא מסתפק בטיפול בחולים פרטניים אלא חותר לפרוץ דרכים ולטייב את הטיפול באופן רוחבי".
גשר בין המחלקה למעבדה
תשתית מחקרית היא בוודאי תנאי הכרחי, אבל גם היא לא מספיקה. נדרש מישהו שיסגור את הקצוות ויסייע לרופאים לנצל את הפלטפורמה. יש גם צורך בלא מעט "חינוך מדעי" למתמחים מהדור הצעיר – כיצד מתחילים מחקר כזה ואיך מקדמים אותו. הגדרת תחום המחקר התרגומי כפלטפורמה ייחודית ונפרדת נעשתה כחלק מחזון בית החולים לקדם מחקרים "ממיטת החולה למעבדה ובחזרה".
"הפלטפורמה נועדה לספק תשתית מחקרית לרופאים שלנו, שיושבים מול המטופלים ומרגישים, בבטן ובנתונים, שמשהו לא מסתדר או שאפשר אחרת", אומרת ד"ר טל גושן-לגו, חוקרת ראשית, האחראית על תחום המחקר התרגומי באגף האונקולוגי. כמי שעסקה רבות במחקר הרחב על הקורונה בחולי סרטן, היא אומרת: "היה הגיוני להניח שמערכת החיסון המוחלשת תוביל לשיעור הדבקות גבוה יותר. אבל בשטח, ובשונה ממחלת השפעת, לא ראינו את זה, לפחות לא בחולים עם גידולים לא המטולוגיים. בתוך חודש מפרוץ המגפה החתמנו 300 מטופלים אונקולוגיים פעילים למחקר, אספנו דגימות דם (היינו מהראשונים בעולם לעשות בדיקה כזאת של נוכחות הווירוס) והקמנו קבוצת ביקורת טבעית משלנו. בזכות התשתית שיצרנו היינו מסוגלים להרים מחקר כזה במהירות וביעילות. זה תהליך שמתאפשר מעכשיו-לעכשיו רק כשיש תשתית מפותחת כמו ברמב"ם".
שאלות חשובות מאותו הסוג עלו גם בהמשך, למשל עם הגעת החיסונים. בסך הכול פרסם האגף האונקולוגי ברמב"ם חמישה פרסומים מדעיים משמעותיים בעיתונים המובילים בעולם סביב הקורונה. "בכל דילמה ותהייה שמועלות בקליניקה, הרופאים יכולים לבוא אלינו, ואנחנו נהפוך איתם את השאלה למחקר ונלווה בכל השלבים – איתור שותפים באקדמיה, בתעשייה ובמערכת הבריאות, בחירת כלי המחקר, היבטים אתיים (עבודה מול ועדת הלסינקי), ניתוח על סמך היקף מכלול הנתונים, ולבסוף, פרסום הממצאים והצגתם בכנסים בינלאומיים", אומרת ד"ר גושן-לגו.
מתודולוגיה כזו לא רק פותרת שאלה ספציפית, לדוגמה: איתור סימנים שינבאו מראש מי מהחולים נמצא בסיכון גדול יותר לפתח רעילות מסוימת לטיפולים ביולוגיים, אלא גם מקדמת את המחקר ומעלה את איכות הרפואה. "רופאים-חוקרים הם בהכרח כאלה שחושבים יותר, פתוחים יותר לשאלות ולשיטות חדשות, לאו דווקא קונבנציונליות". מהות המחקר התרגומי, מדגישה ד"ר גושן-לגו, היא בממשק שבין הקליניקה לבין המחקר הבסיסי, והיא משלבת את שני העולמות – הבנה קלינית בצד חשיבה מדעית-מעבדתית מתקדמת. והמענה הוא לא רק לרופאים אלא גם לסקטורים כמו סיעוד, פסיכוסוציאלי, טיפול תומך ועוד.
השפעות האדם על הגידול והטיפול
דוגמאות למחקרים תרגומיים באגף האונקולוגי ברמב"ם יש בשפע. למשל, סביב ההשפעות של גוף המטופל עצמו, ובדגש על סביבת החיידקים (המיקרוביום) שבו. כך נמצא קשר בין סוג חיידקים מסוים לסיכוי לפתח סיבוכים לאחר כריתת ושט, מה שעשוי להיתרגם בעתיד להתאמה אישית של סוג האנטיביוטיקה הניתנת לפני הניתוח לפי פרופיל החיידקים של המטופל. המחקר מורחב כעת לשותפים של רמב"ם בחמישה מרכזים באירופה, כדי לוודא אם יש לכך הקשר תזונתי או גאוגרפי. בזירת המיקרוביום נבדקים גם פתרונות פורצי דרך של "השתלת צואה" (בתצורת קפסולה) לטיפול בתופעות לוואי של הטיפול האימונותרפי ברמב"ם נפתח באחרונה בנק מיקרוביום שיאפשר את הרחבת המחקר.
"על הגידול כולם מדברים, אבל סביבו יש בן אדם, וגם הוא משפיע על התפתחות המחלה והתגובה לטיפול", אומרת פרופ' בן אהרון. "אם נלמד טוב יותר את המנגנונים השונים, נוכל אולי להפחית רעילות של תרופות – רעילות שלא אחת מונעת שימוש בתרופה בקרב קבוצות מסוימות – ולשנות פרוטוקולי טיפול בהתאם למטופל הספציפי, ולא רק למאפייני הגידול, וזו 'רפואה מותאמת אישית' גם בהיבט הזה". בחולה עצמו, מן הסתם, קשה לבצע מחקרים כאלה. "אי אפשר להוציא איברים ולהתחקות אחר המנגנון כפי שנעשה במחקר מעבדתי המלווה את המחקר בחולים, אבל בהחלט ניתן ליטול דגימות, לערוך בדיקות דימות ולנתח נתוני עתק בכלים מתקדמים ולהשוות למגמות המתקבלות במחקר במעבדה. זוהי בדיוק המשמעות של המחקר התרגומי".
בזכות אותו חזון, המבוסס על תשתית מחקרית מפותחת, הפך האגף האונקולוגי ברמב"ם לאחד הגופים המובילים בעולם בחקר סרטן בצעירים, בדגש על תופעות הלוואי ארוכות הטווח. פרופ' בן אהרון, שזהו אחד מתחומי המחקר העיקריים שלה, מצביעה על שינוי מגמה: מאחר שסוגי סרטן רבים הופכים למחלה כרונית, ושיעורי הריפוי עולים, ובנוכחות עלייה משמעותית בחולים צעירים – מחלחלת ההבנה, גם בקרב מחלקי המענקים היוקרתיים בעולם, שאין די בריפוי הסרטן ונדרשת התייחסות למעטפת ולאיכות החיים. "לשמחתי, מבינים היום שחקר סרטן הוא לא רק הבנת המנגנון של המחלה, אלא גם מענה לבעיות ארוכות הטווח שמייצר הטיפול עצמו. ניתן דגש רב יותר לחיים שאחרי הטיפול – Living Beyond Cancer. ומאחר שאחוז ניכר מהפיתוח התרופתי לא מבשיל לכדי טיפול מוכח בקליניקה, ודאי שיש משמעות רבה גם להשקעה בהיבטים של סיבוכי טיפול ואיכות חיים".
אתר מועדף לניסויים בינלאומיים
לעיתים, מעבר למענה לשאילתה, המחקר התרגומי עשוי להבשיל לכדי פיתוח טיפול או תרופה, לרבות ניסויים קליניים. בין שמדובר בהמשך למחקר כזה ובין שבשיתופי פעולה עם תעשיית התרופות, האגף האונקולוגי ברמב"ם הוא המוביל בארץ בשיעור הגיוס של מטופלים לניסויים. איכות המחקרים באגף, בסטנדרטים מחמירים של חברות הפארמה, הרגולטורים והשותפים, מחזקת אותו כאבן שואבת למחקר העצמאי, ולהיפך. בזכות הידע המתקדם, הדאטה העשיר והתשתית המחקרית המשגשגת – וגם לנוכח האוכלוסייה המגוונת שיש בישראל ובצפון בפרט – רמב"ם הוא אתר מועדף בקרב ענקיות הפארמה העולמיות לניסויים קליניים. המרוויחים הגדולים הם כמובן המטופלים עצמם.
"אנחנו רואים ערך עצום בהנגשת הטיפולים החדשניים לכלל האוכלוסייה, ללא קשר לרקע סוציו-אקונומי או גיאוגרפי", אומרת ד"ר אביבית פאר, מנהלת היחידה למחקרים קליניים באונקולוגיה. היא מברכת על שיתופי הפעולה עם המרכזים הרפואיים שבצפון הארץ – בשלב זה בהפניות לרמב"ם, אולם בהמשך, במסגרת יוזמה רחבה של הקריה הרפואית בשיתוף משרד הבריאות, אולי גם בקבלת הטיפולים במסגרת המחקרים. ייתכן שבעתיד זה יוכל לקרות אף בקהילה. היבט חשוב נוסף בעבודתה נוגע לאקוסיסטם – סיוע והכוונה לסטארט-אפים ישראליים בתחומי ה-Healthcare שנמצאים בתחילת דרכם, כולל דיוק שאלת המחקר, סיוע בעיצוב המחקר ומיקוד היזמים בצורך קונקרטי עם אוכלוסיית יעד רחבה יותר.
מתוך הניסויים הקליניים, המאתגרים מכולם הם מחקרי הפאזה הראשונה (Phase 1). כאן מדובר בקבוצה מצומצמת של מטופלים אשר נוטלים תרופה שלא נוסתה על בני אדם מעולם, והרגישות בהתאם. ד"ר רות פרץ, מומחית לאונקולוגיה גניקולוגית ומי שמנהלת את המחקרים הקליניים המוקדמים, אומרת כי לניסוי ייכנסו בדרך כלל מטופלות ומטופלים שמיצו את הטיפולים הסטנדרטיים, שמצבם התפקודי הכללי טוב, ושהביעו עניין באפשרויות נוספות – טיפול אימונותרפי כזה או אחר, תרופה ביולוגית (Targeted therapy) או שילוב של מענה ביולוגי וכימי. המסגרת המחקרית עוטפת וכוללת עזרה רבה מבית החולים, למשל בקביעת התורים. בשל ההזדמנות לקבל מענה חדשני וליהנות ממעקב הדוק ומרוכז, ההשתתפות נחשבת מבוקשת ורשימת ההמתנה ארוכה. "למחקרים כאלה נבחרים בפינצטה, אבל בזכות הריבוי שלהם אצלנו, אנחנו מצליחים להכניס לא מעט – מעל מאה החתמות בשנה". הממצאים והדוגמיות שנאספים בהסכמת הנבדקים מסייעים לנבא מיהו ה"חולה האידיאלי" למחקר עתידי, והופכים חלק מהתשתית למחקר עצמאי. גם בזכותם מהווה האגף כר פורה לעבודות יזומות במסגרת המחקר התרגומי.
"חקר הסרטן הוא רב ממדי", מסכמת פרופ' בן אהרון, "וכדי להגיע לעומקו, נדרשת השקעה בפלטפורמה, בתשתית, באקוסיסטם מאפשר. חשוב לעשות זום-אאוט למערכת כדי לפתח את התובנות שלנו, לשפר את דרך הסקת המסקנות שלנו, להטמיע רפואה חדשנית בצורה מיטבית ולתת מקום ליצירתיות במודלים שהם לאו דווקא בדומיין השגרתי והמקובל של המחקר המסורתי הביולוגי". ההאב המחקרי של רמב"ם כולל את חוקרי הטכניון (במדעים מדויקים, הנדסות וביו-רפואה), את אוניברסיטת חיפה (ששותפה למחקר במדעים ה'רכים' יותר), ועם בורד בינלאומי שמקנה חיבורים למרכזים מובילים ולתוכניות Fellowship ייעודיות בארצות-הברית ובאירופה. "כל אלה מאפשרים לנו ליצור פורטפוליו של מחקרים מגוונים, שמיתרגמים גם לתפיסת טיפול רחבה והוליסטית. שמשתקפת גם בטיפול במטופלים וגם בקידום המחקר הביו רפואי בכלל".
בזמן המלחמה וההתחממות בצפון: נפתח מיון אונקולוגי ברמב"ם
ברמב"ם נפתח מיון אונקולוגי המטולוגי במתחם נפרד, הראשון מסוגו בצפון. המיון שהוקם בסטנדרט של המרכזים האונקולוגים המובילים בעולם, יספק לאלפי חולי סרטן, הנחשבים כקבוצת בסיכון גבוה לזיהומים, מענה מקיף של שירותי רפואה דחופה. "המיון החדש, ימנע המתנה ארוכה במיון הכללי ויאפשר הפחתת אשפוזים. מדובר בשיפור משמעותי באיכות הטיפול והשירות", אומרת פרופ' אירית בן אהרון, מנהלת האגף האונקולוגי של רמב"ם.
חולי סרטן נדרשים לשירותים רפואיים לא מעטים במהלך הטיפולים האונקולוגים. "המיון האונקולוגי שנפתח כעת במתחם ייעודי וכוללני במרכז האונקולוגי ע"ש פישמן, נועד לתת לחולי סרטן פעילים הסובלים מסיבוכי המחלה ומתופעות לוואי, טיפול מהיר ומקצועי על ידי צוות רב תחומי - אונקולוגי והמטואונקולוגי. בנוסף לטיפול בתופעות הלוואי, שהופכות מורכבות יותר ויותר עם התרחבות הטיפולים הביולוגיים והאימונותרפיים, שירותי המיון יכללו גם טיפול תומך וטיפול פליאטיבי דחוף", מסבירה פרופ' בן אהרון, מנהלת האגף האונקולוגי ע"ש פישמן.
לדברי פרופ' בן אהרון, אחד היתרונות המשמעותיים של מיון ייעודי הוא צוות מיומן ומנוסה של רופאות ואחיות, מומחים באונקולוגיה ובהמטואונקולוגיה, שיוכלו לספק שירותי רפואה אונקולוגית דחופה בדומה למיון הכללי, לרבות הדמיה, מעבדות וייעוץ רב-תחומי. "מדובר בבשורה משמעותית עבור המטופלים, שייהנו מחדר מיון במתחם ייעודי, נפרד ומרווח במרכז האונקולוגי ובו עמדות טיפול, מיטות אשפוז כולל חדרי בידוד, ומצויד בכל הדרוש למתן טיפול איכותי ויעיל, בסביבה ידידותית ומוגנת עבור החולים ומהווה קפיצת מדרגה של ממש בשירות", אמרה פרופ' בן אהרון וציינה כי "מחקרים מראים שטיפול מקיף וממוקד שניתן לספק בחדר מיון אונקולוגי מקצר את משך השהייה במיון ומצמצם אשפוזים ביחס לטיפול במיון כללי".
מרכז האונקולוגיה של רמב"ם מטפל ביותר מ-5,000 חולים חדשים מדי שנה, ומתבצעים בו יותר מ-29,000 טיפולים כימותרפיים וביולוגיים ו-40,000 טיפולי הקרנות בכל שנה. כיום מגיעים למיון הכללי כ-2,500 חולים אונקולוגים מדי שנה ופרופ' בן אהרון מעריכה ששיעור החולים שיגיעו למיון האונקולוגי החדש עשוי להיות כפול. שירותי המיון יהיה זמינים במהלך ימות השבוע עד שעות אחה"צ שיורחבו בעתיד הקרוב עד לשעות הערב.
"כחלק מתוכנית גלובלית של בית החולים, קיבלנו החלטה אסטרטגית להקים את המיון האונקולוגי כדי להמשיך ולהוביל חדשנות והנגשת טיפולים ושירותים ברמת המקצועיות הגבוהה ביותר עבור תושבי הצפון המטופלים ברמב"ם. ואנחנו מעריכים כי ייתן שירות לכ-5,000 חולים בשנה. בקרוב נפתח שירותים נוספים כחלק מהמעטפת התומכת בחולים", מסכם פרופ' מיכאל הלברטל, מנהל המרכז הרפואי רמב"ם.
בשיתוף הקריה הרפואית רמב"ם
לאתר >>> הקריה הרפואית רמב"ם
