הכירו את שושנה, בת 85, אלמנה ואם לבן המתגורר בארה"ב, אתו ועם נכדיה היא מתראה בעיקר בזום. שושנה מתגוררת בקומה שניה בבניין ללא מעלית. היא מתקשה בעלייה במדרגות, מקפידה על הליכה יומית של כ-25 דקות, ומשתתפת בפעילויות במרכז הקהילתי. שושנה סובלת ממחלות כרוניות ומטופלת בתרופות רבות, לרבות לסוכרת וליתר לחץ דם. לפני כשנה עברה אירוע מוחי שהותיר אותה עם קושי קל בדיבור. בשל ירידה בתחושה בגפיים התחתונות, משנית לסוכרת, נפלה פעמיים בשנה האחרונה, ללא שברים.
מוזמנים להכיר את אסתר, בת 85, נשואה לאריק, משתתפת פעמיים בשבוע בחוג פילאטיס, משחקת ברידג', ומדי יום יוצאת עם בעלה להליכה בשכונה. ילדיה מבקרים אותה לעיתים תכופות. אסתר סובלת מתת פעילות בלוטת התריס ונוטלת כדורים.
אצל שתיהן התגלה סרטן שד בשלב מחלה דומה, עם מאפיינים ביולוגיים דומים. האם ניתן לטפל בהן באופן זהה? ומה קובע יותר - הגיל או מצב החולה?
זקנה וסרטן
אוכלוסיית העולם המערבי הולכת ומזדקנת. מדובר באחד הניצחונות הגדולים של האנושות. תוחלת החיים בישראל עומדת כיום על 85 שנה לנשים ו-81 שנה לגברים, אוכלוסיית האזרחים הוותיקים בישראל עברה כבר את המיליון, והמספר צפוי לעלות. הזדקנות האוכלוסייה מהווה אתגר לאומי במישורים רבים, בוודאי בתחום הבריאות. הזדקנות איננה מחלה, אך היא מהווה גורם סיכון למרבית המחלות הכרוניות, וגורם הסיכון החשוב ביותר לסרטן. במרכז הרפואי שלנו, עלה שיעור המאושפזים מעל גיל 65 במחלקה האונקולוגית מ-43% לפני כעשור ל-50% בשנים האחרונות, ובמחלקה ההמטו-אונקולוגית, מ-17% ל-45%. שיעור בני 65 ומעלה המבקרים במרפאות המערך האונקולוגי חצה כבר את רף ה-50%. התחזיות הדמוגרפיות לשנים הקרובות, חוזות גדילה של 67% במספר חולי הסרטן בגילים המבוגרים.
האתגר
הזדקנות האוכלוסייה מציבה בפני הרפואה אתגרים משמעותיים וביניהם התאמת הטיפול לחולה הזקן, כשגילו הכרונולוגי שונה מגילו התפקודי והביולוגי (הגיל המשוערך של מערכות גופו השונות). לכולנו ברור שחולה סרטן בן 50 איננו זהה לחולה סרטן בן 80, אך שני חולי סרטן בני 80 עשויים גם הם להיות שונים מאוד. אחד מהם, בריא באופן יחסי, פעיל גופנית ובעל תפקודים קוגניטיביים שמורים (FIT), השני, סובל ממחלות כרוניות קשות, נוטל מספר רב של תרופות, מתקשה בביצוע פעולות היום-יום, אולי אף החל לסבול מירידה קוגניטיבית, ומוגדר כשברירי (Frail).
גילנות Ageism
המושג גילנות מבטא דעה קדומה כנגד אדם, הנובעת מגילו של אותו אדם. בעולם הרפואי ישנה גילנות, שאת חלקה ניתן אולי להסביר בשבועת הרופא והכלל החשוב: "ראשית אל תזיק", אך חלקה קשור גם להעדר הכשרה מתאימה או לדעות קדומות של ממש. הגילנות גורמת לכך שההסתכלות על החולה הזקן היא לעיתים הסתכלות מכלילה, המלווה בחשש לא מוצדק מהגשת טיפולים מסוימים או אינטנסיביות הדומה לטיפול בחולים צעירים יותר. גם במחקרים הקליניים קיימת אפליה של זקנים. מחקרים קליניים באונקולוגיה הבוחנים יעילות תרופות חדשות מחפשים את החולים "הבריאים", כדי להגדיל את סיכויי הצלחת המחקר, ואילו זקנים או חולים הסובלים ממחלות כרוניות משמעותיות נפסלים מכניסה למחקר. כך, מרבית התרופות החדשות, כלל לא נבדקו על אותה קבוצה מיוחדת ואנו יודעים מעט מאד על יעילותן ורעילותן של התרופות אצלם.
השילוב בין דעות קדומות, העדר הכשרה, חשש מלהזיק ותת ייצוג במחקר אונקולוגי, צפוי להוביל לאחד משני מצבים:
טיפול יתר - העלול להוביל לתופעות לוואי או תמותה מוגברת בעקבות סיבוכים או רעילות.
תת טיפול - העלול להוביל לתמותה כתוצאה מהמחלה הגידולית.
הערכת החולה הזקן
ההגדרה הקיימת כוללת כל חולה מעל גיל 65, ובמיוחד חולים שבריריים או טרום שבריריים. לפני החלטה על טיפול אונקולוגי בחולה הזקן, כדאי לבצע הערכה גריאטרית כוללנית: מחלות נלוות, תרופות, מצב תפקודי, קוגניציה, תזונה, נפש וחברה, לרבות גורמי תמיכה בבית ובקהילה. הערכה כזו מסייעת להבדיל בין חולים שבריריים, המועמדים לטיפול מינימלי המתמקד בהקלה בלבד, לחולים המסוגלים לעמוד בטיפול אונקולוגי מלא, ולחולים הזקוקים להתאמות מיוחדות של הטיפול, או אף לטיפול שיקומי לשיפור מצבם לפני תחילת הטיפול האונקולוגי.
מחקרים הראו כי הערכה גריאטרית כוללנית מגלה בעיות קשורות גיל בכ-50% מהחולים הזקנים עם סרטן, מנבאה בהצלחה את הסיכון לרעילות משמעותית של הטיפול, מפחיתה בין 25%-10% בתופעות הלוואי החמורות מתרופות אונקולוגיות, בלי לפגוע בהישרדות.
מה שלום שושנה ואסתר?
שתיהן צריכות לקבל טיפול לסרטן השד. שושנה שברירית עם מערכת תמיכה מצומצמת, לא תוכל לעמוד בטיפול אינטנסיבי. בהתאם הוחלט לא להציע לה טיפול אינטנסיבי שבכוחו לרפא אלא להסתפק בטיפול הורמונלי בכדורים שיכול לעצור את התקדמות המחלה. שושנה נוטלת את הטיפול מזה כשנה, הגידול בשד קטן (אך לא נעלם) והיא ממשיכה בשגרת יומה, ללא תופעות לוואי משמעותיות.
אסתר מטופלת במצב טוב, עם תוחלת חיים חזויה ארוכה יותר, לכן הוחלט על טיפול מרפא מלא. הגידול נכרת בניתוח, היא טופלה בקרינה ובהמשך גם בטיפול ביולוגי והורמונלי וכעת היא בריאה, ללא עדות למחלה, ובתפקוד מלא.
לסיכום, רפואה מותאמת אישית היא לא רק התאמת הטיפול למחלה, אלא התאמת הטיפול למטופל. יש חשיבות עצומה בהערכת המטופל בצורה מעמיקה, מחלות הרקע ומערכות התמיכה, הערכה כזו תאפשר את תוצאות הטיפול המיטיבות ותמזער את הנזקים הפוטנציאליים.
"בחירת טיפול אפשרי היא בהתאם להחלטת מטפל מוסמך ולהתייעצות עמו. המידע נכון לחודש פברואר 2023. האמור בכתבה אינו מהווה משום המלצה, חוות דעת מקצועית או תחליף להתייעצות עם גורם מקצועי מוסמך"
ד"ר אורלי ברק היא מנהלת המערך הגריאטרי, ד"ר שלומית סטרולוב שחר היא אונקולוגית בכירה ביחידה לסרטן שד ועוסקת באונקו גריאטריה, איכילוב
בשיתוף איכילוב
