מלנומה היא אחת ממחלות הסרטן הקשות ביותר של העור. המחלה מתפתחת מתאים מלנוציטיים (תאים פיגמנטריים) ורוב המלנומות מתפתחות משומות בעור. שכיחות המחלה גדלה בכל העולם, בכל שנה מתים כ-200 מטופלים ממחלת המלנומה בישראל. ישראל נכללת בין 25 המדינות עם שכיחות המלנומה הגבוהה ביותר. בשנה נבחנים כ-1,900 מקרים, המהווים כ-8% מסך המטופלים המאובחנים עם מחלות הסרטן בישראל.
תחלואה נמוכה נצפית בקרב ילדים ובני נוער, ולמרות זאת, גיל האבחנה הממוצע של המחלה הינו 25-30. גיל שכיח להתלקחות המחלה הינו 45-50. מלנומה מהווה 5%-7% מכלל סוגי סרטן העור, אך שיעור התמותה מהמחלה הינו 75%-80% מכלל סוגי סרטן העור.
הסיבה הנפוצה ביותר למחלה, הינה קרינת UV – קרינה חזקה המגיעה מחשיפה מופרזת לאור השמש.
גורמי סיכון נוספים למחלה הינם: כוויות שמש הנגרמות בתקופת הילדות והנערות, שימוש מוגזם במיטות שיזוף, כמות גדולה של נקודות חן בעור (50 ויותר), עור, עיניים ושיער בהירים, גורמים תורשתיים, דיכוי מערכת חיסונית, מחלות נרכשות ומולדות, כגון קסרודרמה פיגמנטוזום, איידס, מחלות המטולוגיות ואונקולוגיות אחרות וכו'.
מלנומה - שלבים
שלב אפס נקרא Melanoma in-situ – מחלה לא חודרנית הקיימת בתוך התאים בשכבת האפידרמיס של העור (השכבה החיצונית ביותר של העור) אשר לא פרצה את דופן התאים.
שלב ראשון ושני – המלנומה נמצאת בשכבות העמוקות יותר של העור, ללא בלוטות נגועות וללא גרורות מרוחקות.
שלב שלישי – התפשטות מקומית של המלנומה ומעורבות קשריות לימפה אזוריות והופעת מיקרו-גרורות מסביב למקור המחלה הראשונית (Satellite).
שלב רביעי – השלב המסוכן ביותר של המחלה, בו נצפות גרורות מרוחקות והמחלה מערבת איברים פנימיים.
מלנומה עלולה להתפתח לא רק עקב חשיפה מופרזת לשמש, אלא גם באזורים סמויים מהשמש.
בין הסימנים הקליניים: שינוי צבע, צורה, גודל שומה, התבהרות שומה, דימום מהשומה, הפרשה מהשומה, התכייבות של השומה, הופעת גלד וכאב על פני השומה.
טיפולים
בחירת הטיפול הנכון ביותר למטופל תלוי במספר גורמים: סוג המלנומה, שלב המחלה וביצוע בדיקה מולקולרית לנגע.
כ-90% ממקרי המלנומה, מאובחנים בשלב המוקדם של המחלה. טיפול במקרה זה הינו כריתה נרחבת של האזור הנגוע (עם או ללא בדיקה של קשריות הזקיף).
בעשור האחרון חלה מהפכה בטיפול במלנומה, ע"י טיפולים אימונותרפיים וטיפולים ביולוגיים. טיפולים אלה הדגימו תגובה משמעותית, הארכת זמן להתקדמות המחלה ועלייה בתוחלת ושיפור באיכות החיים.
הטיפולים החדשניים הוכיחו יעילות גבוהה: טיפול סיסטמי משלים במחלה לאחר כריתה נרחבת ובדיקת בלוטות זקיף (עם סיכון גבוה להישנות מחלה) וכן במחלה גרורתית מרוחקת.
תרופות ביולוגיות הן תרופות המיועדות למנוע מסלולי העברת אותות לתאי הגידול, או לתאים בסביבת הגידול, לרוב באמצעות היקשרותן לקולטן ספציפי.
למלנומה ניתנות תרופות ביולוגיות פומיות מסוג מעכבי BRAF. במחצית מהמטופלים קיימת מוטציה בגן שממנו מיוצר החלבון BRAF כך שחלבון זה פועל ללא בקרה וגורם לחלוקתם והתרבותם של תאי המלנומה. מעכבי BRAF פועלים כנגד המוטציה, מבטלים את פעילות היתר של החלבון ובכך עוצרים את חלוקת התאים הגידוליים. למעכב BRAF מוסיפים מעכב של חלבון הנקרא MEK, שמעורב בשגשוג התאי, ובכך עוצרים ביעילות גבוהה את התקדמות המחלה.
טיפול אימונותרפי מתבסס על זיהוי התאים הסרטניים ע"י המערכת החיסונית והפעלת מערכת החיסון כנגדם.
מספר תרופות אימונותרפיות הוכיחו את יעילותן בטיפול במלנומה:
1. תרופה ותיקה החוסמת את החלבון CTLA-4, חלבון המדכא את המערכת החיסונית. עקב חסימת החלבון, מתקבל שפעול עוצמי יותר של תאי מערכת החיסון כנגד התאים הסרטניים.
2. תרופה שנייה, מעכביPD-1. במקרים רבים תאי המלנומה שולחים אות לקולטן ששמו PD-1 שנמצא על גבי התאים של המערכת החיסונית. אות זה הופך אותם ללא פעילים ומאפשר בכך לגידול לגדול. התרופות הללו הן נוגדנים החוסמים את PD-1 על פני תאי מערכת החיסון. בכך הן מונעות את הגעת האות מתאי הסרטן אליהם ומאפשרות להם לתקוף אותם. כיום ניתן לתת למטופלי מלנומה תרופות משלב של חוסמי PD-1 ו-CTLA-4, לשיפור התגובה החיסונית אף יותר.
3. תרופה חדשה יותר שהוכיחה את יעילותה, היא בעצם תשלובת של שתי תרופות: האחת המעכבתPD-1 והשנייה מעכבת LAG-3. תרופה זו הוכיחה את יעילותה גם במחלה גרורתית. טיפול קרינתי, ניתן לטיפול תומך (פליאטיבי), לצורך הקלת תסמינים כגון כאב, או דימום הנגרמים ע"י הגידול.
למרות האתגרים הרבים שמציבה מחלת המלנומה, מדינת ישראל נמצאת בחזית פיתוח טכנולוגיות חדישות, מחקרים קליניים וטיפולים חדשים. בנוסף מתקיימים מחקרים בסיסיים במלנומה, ומחקר תרגומי המתבסס על ידע שנצבר באוניברסיטת בן גוריון ובמכון ויצמן.
ד"ר אלכס יעקובסון הוא מנהל שירות אשפוז יום אונקולוגי, במרכז לגסי הריטג' לאונקולוגיה בסורוקה מרכז רפואי אוניברסיטאי, כללית
בשיתוף סורוקה מקבוצת כללית
