ניוון מרכז הראייה (מקולה) ברשתית המכונה גם ניוון מקולרי גילי (AMD) Age related macular degeneration הוא הגורם השכיח ביותר לאובדן ראייה חמור בגיל המבוגר. ניוון מקולרי גילי מחולק לשני סוגים: השלב "היבש" - המתאפיין בשקיעת משקעים צהובים המכונים דרוזן במרכז הרשתית, והשלב "הרטוב", בו נראית צמיחה של כלי דם חדשים שאינם תקינים מתחת למרכז הראייה. כלי דם אלה דולפים וגורמים להצטברות נוזל או דם בתוך הרשתית או מתחתיה.
הרטוב והיבש
הטיפול בניוון רשתית מקולרי בשלב "הרטוב" של המחלה עבר מהפכה משמעותית ב-12 השנים האחרונות. ממחלה שהטיפול בה בעבר היה מוגבל מאוד וכלל פגיעה משמעותית מאוד בראייה, למחלה שכיום כוללת ארסנל טיפולי, המציע סוגים שונים של תרופות בעלות יעילות גבוהה. במידה והמחלה מתגלה מוקדם מספיק ויש הקפדה על משטר טיפולי מתאים – ניתן לשמור על הראייה, לעיתים בצורה כמעט מושלמת.
לעומת זאת, לאורך שנים רבים לא היה מענה טיפולי ראוי למחלת ניוון הרשתית בשלב "היבש". ניוון רשתית "יבש" היא תופעה נפוצה ששכיחותה עולה עם הגיל, כ-30% מהאוכלוסייה בגיל 75 תסבול מדרגות שונות של מחלה זו, אך במרבית המקרים, תהיה לה השפעה קלה בלבד על תפקוד הראייתי.
הביטוי השכיח לניוון מקולרי "יבש" הוא, כאמור, הדרוזן, תוצרי פירוק ואגירה הכוללים חלבונים ושומנים מתחת לשכבות הרשתית. אמנם מרבית המטופלים אינם חווים פגיעה ניכרת בראייה והיא יכולה להיות יציבה וטובה שנים רבות, בין 12%-20% מהמטופלים עם מחלה יבשה קלה יתקדמו במהלך 5 שנים למחלה קשה יותר, עד לפגיעה משמעותית במרכז הראייה – אטרופיה גאוגרפית. בשלב מתקדם זה של המחלה חל הרס של ממש בשכבות הרשתית, שמתחיל לרוב הרחק ממרכז הראייה (פובאה). מרבית המטופלים לא יבחינו בשינוי משמעותי בראייה, חלקם ידווחו על קושי בראייה בחשיכה ולעיתים על קושי בזיהוי פנים או חפצים. עם השנים, המחלה יכולה לנוע לכיוון מרכז הראייה ולהביא לפגיעה משמעותית בראייה.
קצב התקדמות המחלה משתנה ממטופל למטופל ומושפע מגורמים רבים, לרבות ממצאים אנטומיים וגנטיים, ולכן מטופל המאובחן עם ניוון רשתית "יבש" נדרש למעקב שגרתי על ידי מומחה רשתית. המעקב יכלול לרוב גם הדמיות - צילום הרשתית בטכניקות שונות, בין השאר צילום OCT אשר מאפשר הדמיה של שכבות הרשתית ברמת דיוק כמעט היסטולוגית.
כוחה של מערכת המשלים
עד היום, לא פותח טיפול לסוג זה של ניוון ראייה וההמלצה המקובלת הייתה מעקב בלבד ושינוי תזונתי המלווה בתוספי ויטמינים. בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בהבנת הפתופיזיולוגיה של המחלה, בין השאר בשל התקדמות ניכרת במחקרים גנטיים אשר מצאו קשר בין ניוון רשתית "יבש" לפעילות לא תקינה של מערכת המשלים בגוף. מערכת המשלים היא מערכת חלבונים הזורמים בדם ומהווים חלק ממערכת החיסון, ותפקידה לחסל פתוגנים-חיידקים באמצעות יצירת חרירים בממברנה. אולם עודף פעילות או פעילות לא מאוזנת של מערכת המשלים, עלולה להביא להרג תאים שכנראה גורם להתקדמות מחלת ניוון הרשתית היבשה. גילוי זה הביא לפיתוח מהיר של מספר תרופות שתפקידן עיכוב של מערכת המשלים באתרים שונים, ונכון לרגע זה, צפוי כי לקראת סוף השנה הנוכחית יאשר לראשונה ה-FDA - מנהל המזון והתרופות האמריקאי, טיפול תרופתי לעצירת התקדמות האטרופיה.
קיימות מספר תרופות הנמצאות במחקרים קליניים בשלבים שונים. נפרט על התרופות הנמצאות בשלבים מתקדמים יותר:
תרופה שמטרתה לעכב את חלבון C3 שמהווה אחד ממרכיבי מערכת המשלים. בכנס ה-Euretina האחרון, כנס מומחי הרשתית האירופאי הגדול ביותר שהתקיים בהמבורג שבגרמניה ביולי 2022, פורסמו לראשונה תוצאות מעקב של 24 חודשים אחר תרופה זו. תוצאות המעקב הדגימו האטה בהתקדמות המחלה עם יעילות של 30% בקרב הקבוצה שקיבלה את התרופה בתדירות חודשית ו-24% יעילות בקבוצה שקיבלה אותה בתדירות דו-חודשית. מבחינת בטיחותית, יש לציין כי נראו מקרים של נאו-וסקולריזציה (מעבר למחלה "רטובה") בקרב 9.5% מהמטופלים.
תרופה נוספת שנמצאת בשלבי פיתוח מתקדמים – פועלת כמעכבת חלבון אחר במערכת המשלים, חלבון C5. גם כאן מדובר בהזרקה תוך זגוגיתית לתוך חלל העין על בסיס חודשי. בתוצאות של 18 חודשי מעקב אשר פורסמו ממש לאחרונה גם תרופה זו הראתה יעילות של כ-18% בהאטת התקדמות המחלה. עם זאת, גם במקרה זה נראו מקרים של מעבר למחלה "רטובה" ברמה גבוהה יותר לעומת קבוצת הביקורת, אולם באחוזים נמוכים יותר מאשר בתרופה האחרת שפותחה.
אחת הביקורות המשמעותיות ביותר לשתי התרופות האלה היא שטרם הוכח שהן משפיעות על הראייה. אולם, להבדיל מהמחלה "הרטובה", שם האפקט התרופתי יכול להיות כמעט מידי, במחלה היבשה התרופות האלה עדיין לא מביאות לעצירה מוחלטת של המחלה, אלא רק להאטה שלה. לכן, אנו צופים לראות את ההבדלים בין מטופלים שטופלו תרופתית לאלה שלא טופלו רק בהשוואה לאורך שנים.
קיימות תרופות נוספות בשלבים מוקדים יותר של מחקר קליני, חלקן מכוונות לחלבוני מערכת המשלים ואחרות מכוונות למערכות חלבונים רגולטוריות סבוכות יותר. כמו כן, נבחנים טיפולים אפשריים עתידיים על ידי הזרקות בטכניקות שונות, שימוש בתאי אב וטיפולים גנטיים. אפשרויות טיפול עתידיות אלה עשויות להיכנס לשוק ולשימוש קליני מלא בעוד מספר שנים.
ד"ר עומר טרביצקי הוא מומחה במחלות רשתית ומנהל מרכז המקולה, מערך העיניים, איכילוב
בשיתוף מערך העיניים, איכילוב
