טיפול בסרטן שלפוחית השתן חווה בשנים האחרונות שינוי רחב היקף. לצד שימוש גובר והולך בביצוע הניתוח לכריתה רדיקלית של השלפוחית בגישה זעיר פולשנית בעזרת רובוט במטופלים עם סרטן מתקדם. במטופלים עם סרטן שאיננו חודר שריר ועמיד לטיפול BCG נוספו טיפולים חדשים המאפשרים לשמר את השלפוחית בחלק מהמטופלים, מקרים שבהם בעבר הוצעו אפשרויות מוגבלות בלבד. במקביל, פיתוחים בתחום של סמני סרטן חדשניים שאפשר לזהות בבדיקת דם מאפשרת תמיכה בהחלטות טיפוליות בהתבסס על עדות ביולוגית שנותנת הצצה למתרחש בגוף לאחר הניתוח. מכלול זה משנה בהדרגה את הדרך שבה מתמודדים עם המחלה, החל מן הניתוח הרדיקלי, דרך טיפולים מקומיים מתקדמים ועד אימוץ גישות המבוססות על סמנים אונקולוגים מתקדמים.
הגישה הרובוטית בכריתת שלפוחית רדיקלית
הניתוח המרכזי בטיפול בסרטן שלפוחית חודר שריר נותר כריתת השלפוחית הרדיקלית. הניתוח מורכב משני שלבים מוגדרים היטב. ראשית, הסרת השלפוחית עצמה ובלוטות הלימפה באגן, בליווי כריתה של איברים סמוכים בהתאם למין המטופל: אצל גברים הערמונית ושלפוחיות הזרע, ואצל נשים לרוב הרחם, השחלות, החצוצרות וחלקו הקדמי של הנרתיק. לאחר מכן מגיע השלב השחזורי, שבו יש לבנות מחדש מסלול ליציאת השתן. האפשרויות מגוונות, וכוללות סטומה המבוססת על לולאת מעי המחוברת לדופן הבטן ומוליכה את השתן לתוך שקית שתן (ileal conduit), שלפוחית חדשה (neobladder) הבנויה מלולאות מעי דק ומאפשרת מתן שתן דרך השופכה, או מאגר פנימי העשוי גם כן מלולאות מעי דק וגס וניתנת לריקון באמצעות קטטר.
בעוד שהגישה הפתוחה הייתה במשך שנים ברירת המחדל, התקדמות טכנולוגית הפכה את הניתוח הרובוטי לחלופה בולטת יותר בגישה הניתוחית. במערכת הרובוטית, המנתח שולט בזרועות מכניות הנעות בדיוק רב ומאפשרות גישה נוחה לאזורי האגן העמוקים. הראייה התלת-ממדית המוגדלת מאפשרת ביצוע פעולות עדינות ומדויקות דרך מספר חתכים קטנים בלבד.
כיום מקובל להבחין בין שתי גישות רובוטיות לניתוח כריתת השלפוחית: האחת, הגישה האקסטראקורפואלית (ECUD) שבה שלב הכריתה מבוצע בגישה רובוטית אך השחזור נעשה בגישה פתוחה עם חתך בטני, כפי שהיה מקובל בגישה הפתוחה; השנייה הגישה האינטראקורפוראלית (ICUD) שבה שני השלבים מתבצעים כולם בתוך חלל הבטן, ללא צורך בחתכים גדולים. מחקרי RAZOR ו—iROC מהמחקרים הגדולים שבחנו את הנושא, מצביעים על יתרונות מובהקים לגישה הרובוטית על פני הגישה הפתוחה ובכללם: ירידה בכמויות הדם הנאבדות במהלך הניתוח וצורך מופחת בעירויי דם, שיעור נמוך יותר של היווצרות קרישי דם ברגליים, תקופת אשפוז קצרה יותר. יתרה מזאת, התוצאות האונקולוגיות אינן נופלות מאלה של הגישה הפתוחה. בשנים האחרונות, במרכזים מנוסים, מצטברים נתונים המראים כי ביצוע מלא של הניתוח בגישת ICUD מאפשר חזרה מהירה יותר של פעילות המעיים ומפחית את שיעור סיבוכי הפצע והזיהום. לצד יתרונות אסתטיים, ההחלמה המוקדמת תורמת לחזרה מהירה יותר לשגרה. על רקע זה, הגישה האינטראקורפוראלית (ICUD) הופכת בהדרגה לסטנדרט החדש במרכזים מובילים בארצות הברית ובאירופה.
טיפולים חדשים משמרי שלפוחית
בחזית אחרת של הטיפול מתפתחים בשנים האחרונות פתרונות למטופלים עם סרטן שאינו חודר שריר מסוג CIS שלא הגיב לטיפול BCG (הטיפול הסטנדרטי שמקובל בשלב זה של המחלה) עד לא מזמן, כריתת שלפוחית הייתה למעשה האפשרות היחידה שהוצעה למטופלים במצב זה. כיום, עם כניסת טיפולים חדשים שחלקם אושרו רק לאחרונה על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA), מתאפשר ניסיון לשלוט במחלה תוך שימור השלפוחית. לצד טיפול אימונותרפי הראשון שאושר בשלב זה של המחלה הניתן בעירוי אחת לשלושה שבועות, אשר יעילותו מבוססת אך עשויות להיות לו תופעות לוואי משמעותיות וגם מאושרת בסל הבריאות הישראלי, נוספו טיפולים תוך־שלפוחתיים חדשים עם תופעות לוואי מקומיות בלבד. חלקם מבוססים על שטיפות המעוררות תגובה חיסונית מקומית, טיפול נוסף מתבסס על החדרת משתל זעיר לשלפוחית השתן, המשתל משחרר טיפול כימותרפי באופן מבוקר ורציף. בנוסף, ישנו משלב כימותרפי הניתן לתוך השלפוחית, ולמרות שלא אושר על ידי ה-FDA הוא מציע פרופיל תופעות לוואי נוח וזמין לשימוש ברוב המרכזים בארץ. אך, יש לזכור כי הנתונים על שיעורי הצלחה ארוכי טווח מעל שנה עדיין מוגבלים, ולמרות שבעתיד הקרוב נוכל לאפיין טוב יותר את אחוזי התגובה לטיפול, כיום כריתת השלפוחית ממשיכה להיחשב לפתרון בעל הוודאות הגבוהה ביותר מבחינה אונקולוגית.
"ביופסיה נוזלית" בדיקת סיטי DNA
החידוש השלישי והמרכזי בעשור האחרון מגיע מתחום הרפואה המותאמת אישית: בדיקות ה-ctDNA מאפשרת לזהות בדם שיירים קטנים של חומר גנטי מסוג DNA של הגידול, הבדיקה חדשנית בכך שהיא מזהה שיירים ייחודיים לגידול של אותו המטופל, וכך להעריך האם נותרו תאים סרטניים בגוף המטופל לאחר הניתוח. בניגוד לעבר, שבו המלצות לטיפול אימונותרפי או כימותרפי משלים ניתנו בהתבסס על מאפייני הגידול בלבד, הבדיקה מאפשרת הבחנה בין מטופלים הזקוקים לטיפול נוסף לבין אלה שיכולים להימנע ממנו. מחקרי IMvigor010ו-IMvigor011 הראו בבירור כי מטופלים עם תוצאה חיובית לאחר הניתוח, מפיקים תועלת משמעותית מטיפול אימונותרפי משלים, בעוד מטופלים עם תוצאה שלילית אינם מפיקים מכך תועלת וכך יכולים להימנע מסיבוכים שקשורים בטיפול זה. יתרונו של הכלי הזה טמון גם ביכולת לזהות חזרה של המחלה חודשים רבים לפני שניתן לראות זאת בבדיקות ההדמיה כגון CT או MRI, ובכך לאפשר התחלת טיפול בשלב מוקדם ובכך להגדיל את הסיכוי להשגת ריפוי. מחקרים ראשוניים מראים כי רמת ה- ctDNA לפני הניתוח עשויה לשמש כסמן פרוגנוסטי ולהנחות בעתיד אסטרטגיות טיפול טרום ניתוחיות. על אף שהתחום עדיין מתהווה, השימוש בבדיקות ctDNA במרכזים שונים הולך וגובר כחלק מתהליך קבלת ההחלטות הטיפוליות.
בחיבור שבין ניתוחים רובוטיים מתקדמים, טיפולים מקומיים חדשניים ויכולת מולקולרית לזהות בדיוק רב יותר את המטופלים הזקוקים לטיפול נוסף, מתעצבת מחדש הדרך שבה מטפלים בסרטן שלפוחית השתן, כתהליך הבנוי על התאמה אישית, איזון בין יעילות לסיכון, ורצון להעניק למטופלים איכות חיים טובה ככל האפשר.
ד"ר ראובן בן דוד הוא מומחה באורולוגיה אונקולוגית וניתוחים רובוטיים המחלקה האורולוגית, איכילוב
לאתר > איכילוב
בשיתוף איכילוב
