כי הַדָּם הוּא הַנָּפֶשׁ..." (ספר דברים, פרק י"ב).
תחום ההמטולוגיה, תורת הדם, נולד במאה ה-17 עם המצאת המיקרוסקופ המודרני על ידי van Leeuwenhoek ההולנדי. תחילתו בזיהוי כדוריות הדם האדומות והמשכו במאה ה-18 עם התיאורים של Hewson הבריטי וההתמקדות ב-3 התחומים העיקריים של ההמטולוגיה – השורה האדומה, מערכת הקרישה ומרכיבי הלימפה. מח העצם זוהה במהלך המאה ה-19 כ"בית החרושת" של מרכיבי הדם במקביל לתיאורים הראשונים של מחלות במערכת הדם כגון לויקמיה.
ראשיתה של ההמטולוגיה המודרנית בשנת 1946 עם ייסוד העיתון BLOOD, העיתון הרשמי של החברה האמריקאית להמטולוגיה (ASH) - על ידי Dameshek ו-12 שנה, אחר כך עם פתיחת כנס ה-ASH הראשון שמנה כ- 300 משתתפים בלבד. באותם ימים הופיעו גם ניצני ההמטולוגיה במדינת ישראל הצעירה בעקבות העניין שהביעו מנהלי מחלקות פנימיות מובילים בתחום וייסודו של המקצוע כישות מתפתחת בתוך המחלקה הפנימית ובהמשך עם הקמת האיגוד הישראלי להמטולוגיה כמקבילה האמריקאית ל-ASH.
האם חזו אותם אבות מייסדים של ההמטולוגיה המודרנית ש-6 עשורים אחר כך ימנה כנס ה-ASH למעלה מ-30,000 משתתפים? האם צפו אותם פנימאים- המטולוגיים חלוצים, שמדינת ישראל תתברך בכ-20 מכונים המטולוגיים עצמאיים בעשור ה-8 לקיומה? האם האמינו כי לא ירחק היום שרופאים וחוקרים ישראליים יציגו את הישגיהם המדעיים בכנס ה-ASH כשווים בין שווים? האם ראה Dameshek לנגד עיניו את אותם 75 עיתונים המטולוגים נוספים על העיתון שיסד, חלקם בעריכת המטולוגים ישראלים?
השתלות מח העצם חוללו מהפכה בטיפול בחולה ההמטולוגי – הן בתחום המחלות השפירות ובעיקר בתחום סרטני הדם.
לעצם הענין
בשנת 1949, כשמדינת ישראל הצעירה נאבקת על קיומה, החל Donnal Thomas להראות עניין במה שיתפתח בשנים הבאות לתחום השתלות מח עצם ויהווה חבל ההצלה לחולים ההמטולוגים שנאבקים על קיומם. בשנת 1957 דיווח על 6 החולים הראשונים שעברו השתלת מח עצם. איש מהם לא שרד מעבר ל-100 ימים. באותה תקופה דיווח גם Jean Bernard על ניסיון הצלה של שורדי תאונה אטומית ע"י השתלת מח עצם. גם ניסיון זה כשל. במהלך שנות ה-60 נזנח התחום ברמה הקלינית אך נמשכו הניסיונות בכלבים וב-1972 דווח על השתלת מח העצם המוצלחת הראשונה בסיאטל. מספר שנים אח"כ, בסוף שנות ה-70, בוצעה ההשתלה הראשונה במדינת ישראל שבאותן שנים עברה תמורות פוליטיות וחברתיות בעקבות מלחמת יום הכיפורים.
במהלך העשורים הבאים התפתח תחום השתלות מח העצם כולל המעבר לתאי אב פריפריים והרתימה של מערכת החיסון למלחמה בסרטן ע"י טיפולים תאיים. הרפואה הישראלית תרמה את חלקה ע"י פיתוח שיטות של עירויי לימפוציטים, ע"י קידום השתלות בעצימות נמוכה המבוססות על המנגנון החיסוני ולא רק על כימותרפיה ובהיותה חלוצה בתחום טכנולוגית ה-CAR-T החדשנית– בעזרתה מגוייסים ומהונדסים גנטית תאי מערכת החיסון למלחמה בתהליך הסרטני.
ההמטולוגיה הישראלית טבעה את חותמה לא רק בתחום הממאירויות ההמטולוגיות. העושר הקליני והעניין בתחום התלסמיה שמו אותנו בחוד החזית הבילנאומי; תחום ההפרעות האנזימטיות של כדורית הדם האדומה ובראשן החסר ב-G6PD הקשור עם רגישות לפול נחקר לעומק ע"י חוקרים ישראליים, בתחום ההמופיליה – הגישה של one stop shop עם מתן טיפול כוללני וטיפול ביתי הינה פרי יוזמה ישראלית ומחקרים פורצי דרך בתחום ההפרעות הגנטיות וחסרים של פקטורי קרישה כגון פקטור 11 הנפוץ ביהודים אשכנזים הינם גאווה ישראלית.
כשהמטולוגיה עוברת מטמורפוזה
השינוי הראשון נוגע למטרות הטיפול בחולה ההמטו-אונקולוגי. בעוד שבעבר מטרת הטיפול הייתה תמיכה על ידי מתן מוצרי דם בלבד, המיקוד במהלך השנים עבר להארכת תוחלת החיים ואף לריפוי מוחלט. יתרה על כך, השיח עבר מהארכת תוחלת החיים לשיפור באיכות החיים ע"י התמקדות בנושאים כגון שמירה על הפוריות ונשירת שיער.
כחלק מההתייחסות לנושא איכות החיים ושיתוף רצון החולה בשיח בקולו שלו, עמותות החולים פעילות ומייצגות את החולה ואת שאיפותיו וציפיותיו מן הטיפול.
הממאירויות ההמטולוגיות עברו במהלך העשורים האחרונים מהפך בנושא של אבחון, טיפול ומעקב. בעוד שבעבר האבחנה נעשתה על בסיס קליני והסתכלות במיקרוסקופ האור בלבד, בעשורים האחרונים נעזרים בשיטות מעבדה מתוחכמות כגון בדיקות כרומוזומליות ובדיקות מולקולריות הכוללות PCR וריצוף גנטי עמוק. בדיקות אלה הביאו לפריצות דרך בהבנת תהליכי התפתחות המחלה וביכולת לדייק את סיכויי ההחלמה. כתוצאה מתובנות אלה חל מהפך של ממש בטיפול ובמטרותיו. בעוד שהחולה ההמטו-אונקולוגי של פעם זכה לטיפול תומך בלבד הרי שבמהלך השנים נכנסו פרוטוקולים כימותרפיים ייחודיים לשימוש, תוך התאמה מיטבית לחולה ולמחלתו. בעשורים האחרונים, עם פיצוח הקוד הגנטי, הולכים ותופסים הטיפולים הביולוגיים הממוקדים את מקומם של הטיפולים הכימותרפיים. במקום טיפול שהוא one size fits all משתדלים כיום להתאים לכל חולה את "חליפת הטיפול הייחודית לו", על פי המדדים הביולוגיים של מחלתו ועל פי הנתונים הקליניים והדמוגרפיים האישיים כגון: גיל, מחלות רקע ומצב פסיכו-סוציאלי. גישה זו זכתה לכינוי "רפואה מותאמת אישית" והיא מתבססת על טיפולים ביולוגיים ממוקדים לגנים ולמסלולים ביולוגיים הקשורים עם התהליך הסרטני. גישה זו הביאה עמה תקווה לחולים ולמטפלים שמחלות חשוכות מרפא כגון לויקמיות ולימפומות יהפכו ברות ריפוי על ידי שימוש בטיפולים ביולוגיים בלבד וללא תוספת כימותרפיה. יכולת מעקב מדויקת אחרי סמנים רגישים בגישה המכונה מחלה שיירית מינימלית (MRD), הינה תנאי חשוב להפסקת טיפול והגדרת ריפוי. מעקב כזה מתבצע כיום במעבדות בעולם וגם בארץ.
דוגמה מצוינת למחלה שעברה מטאמורפוזה ממחלה חשוכת מרפא למחלה ברת ריפוי ע"י טיפול בכדורים ביולוגיים בלבד הינה לויקמיה מיילואידית כרונית - CML. מדובר במחלה שבה שינוי מוגדר בחומר הגנטי במח העצם גורם לתהליך הסרטני. בעבר, מחלה זו הייתה חשוכת מרפא וטופלה על ידי השתלת מח עצם וטיפולים קשים אחרים. הבנת המנגנון והפגם הגנטי איפשרה פיתוח תרופות ביולוגיות ייחודיות למחלה. מחקרים שונים כולל כאלה שבוצעו בארץ הביאו לפיתוח התרופות הביולוגיות שמעכבות את התוצר של אותו גן מוטנטי. "בזכות" קיומו של הגן הייחודי למחלה ניתן לעקוב אחרי MRD ובחלק מהחולים ניתן אף להפסיק את הטיפול לאחר מספר שנים תוך מעקב צמוד. תהליכים דומים אם כי בשיעורי הצלחה נמוכים יותר קיימים גם בלויקמיות כרוניות וחריפות אחרות ובממאירויות המטולוגיות נוספות.
מ"כלבויניק" למומחה
השינויים שעברה ההמטולוגיה הבינלאומית והישראלית ב-7 העשורים האחרונים נוגעים גם להתמקצעות ההמטולוג הבכיר והפיכתו מ"כלבויניק" ובר-סמכא בכל תחומי ההמטולוגיה למומחה בהא הידיעה בתחום מסוים ולעתים אף במחלה מסוימת. תהליך זה הינו טבעי וצפוי לנוכח כמות הידע המצטברת ומאפשר התמקצעות קלינית ומחקרית מירבית עם עיצוב דמותם של מובילי דעה עבור כל מחלה ומחלה. פתיחת השמיים והגבולות הבינלאומיים ויציאה של רופאים ישראלים להשתלמויות בחו"ל כחלק מהתפתחותם המקצועית מחזקת ומעצימה אותם כמובילי דעה בתחומם. הצד השני של אותו המטבע הוא הצורך שלנו לשמר את הכישרונות הישראליים ולמנוע זליגת מוחות מהארץ למרכזים בחו"ל.
בד בבד עם ההעמקה וההתמקצעות בתחומים הספציפיים קיימת מגמה הפוכה לכאורה של התרחבות ובניית שירותים רב תחומיים המשלבים מקצועות ותחומים משיקים כגון קרדיו-אונקולוגיה, גריאטריה- אונקולוגית, נוירו-אונקולוגיה המאפשרים לחולה ההמטולוגי להיות "עטוף" בו-זמנית על ידי מספר דיסציפלינות הנוגעות למחלתו.
גם בהיבט המחקרי חלה התפתחות מרשימה במדינת ישראל במהלך שנות קיומה. ומבעלי תפיסה שמרנית מסוייגת ("שינסו קודם על הגויים...") הפכנו "אור לגויים" גם בתחום זה. כיום ישראל היא מקור למחקרים קליניים ומעבדתיים פורצי דרך ומבוקשת על ידי חברות הפארמה לצורך יישום מחקרים קליניים בינלאומיים מה שמאפשר הנגשת טיפולים חדשניים לחולים ההמטולוגיים. המחקר עצמו עבר מבעל אופי של תיאורי מקרים בודדים למחקרים רב-מרכזיים על סדרות של חולים והתפתחות מחקר יישומי המשלב בין הפעילות אצל שולחן המעבדה לזו שליד מיטת החולה.
לאן צועדת ההמטולוגיה הישראלית בשנים הקרובות?
מרכזי הסרטן במדינת ישראל הולכים ומתרבים בדומה למרכזים הבינלאומיים המובילים והם מרכזים תחת קורת גג אחת מגוון שירותים קליניים ומחקריים לטובת המטופלים והמטפלים. יותר ויותר חולים מטופלים במסגרת מחקרים קליניים שמנגישים טיפולים חדשניים מבטיחים. לנוכח השפע והגידול במספר הטיפולים הביולוגיים החדשניים שיעור החולים המטופלים במסגרת מחקרים קליניים ימשיך לעלות. האם אנחנו בפתחו של עידן נטול כימותרפיה המבוסס על טיפולים ביולוגיים בלבד? האם ניתן יהיה לרפא את רב הממאירויות ההמטולוגיות? האם טיפולים חדשניים כגון השתלת גנים יביאו לריפוי מוחלט של מחלות המטולוגיות תורשתיות כמו המופיליה או תלסמיה? לשנים הבאות פתרונים, אבל ללא ספק אנו צועדים בבטחה להגשמת מטרות אלה בשנים הקרובות.
ולסיום, המטולוגים רבים בעלי שיעור קומה סללו את שבילי ההמטולוגיה ב-73 שנות המדינה. תקצר היריעה מלפרט את שמות כל אותם ענקים בני דורם. לאור זאת בחרתי להתכז בפועלם ובעשייתם ללא איזכור שמי.
תודתי הרבה לפרופ' יצחק בן-בסט שסייע והיה לי מורה נבוכים לאותן שנים ראשונות מכוננות של ההמטולוגיה במדינת ישראל.
פרופ' פיה רענני היא מנהלת מערך המטולוגי והמטו-אונקולוגי מרכז רפואי רבין, ראש ועדת קרנות מחקר של הפאקולטה לרפואה באוניברסיטת תל-אביב ועורכת ראשית של העיתון ההמטולוגי ACTA HAEMATOLOGICA
