בשנת 1992, כשכבר הייתי רופא בית חולים מנוסה, הצטרפתי לשירות חדש ופורץ דרך בעולם, "אשפוז בית", שהוקם במחוז ירושלים של קופת חולים כללית. מרגע שהצטרפתי לאשפוז הבית חיי כרופא השתנו בהרף והם ממשיכים להשתנות כל הזמן עד היום ובמשך כל השנים.
קשה לתאר את מכלול הקסם והיופי באשפוז בית המושך אותי לתוכו גם היום, שנים כה רבות מאז. אני נושא עימי זיכרונות מכל מטופל ומטופלת שלי במהלך השנים הרבות. זיכרונות של מחלותיהם, של הטיפולים שקיבלו, של השיחות שניהלנו, של סיפור חייהם, של בני משפחתם, של ריחות הבישולים במטבח, של ההתרגשות לקראת שמחות משפחתיות ושל העצב מפרידות ואסונות. חוויתי חלק מהיבטים אלה של האנושיות שברפואה גם בבית החולים אבל לא הצלחתי מעולם לחוש כה משמעותי לחייו של המטופל שלי ושותף בחוויותיו, בקשייו ובהחלטותיו כמו באשפוז הבית.
אשפוז בית הוקם כדי לאפשר מתן טיפול רפואי כוללני בבית החולה כחלופה לטיפול בבית חולים. בשנים האחרונות מתברר יותר ויותר כי מערכת האשפוז הכללי אינה מתוכננת למתן מענה ראוי לזקנים והאשפוז בה אף כרוך לעתים בנזק העולה על התועלת.
המענה הראשוני לכך ניתן על ידי הקמת מחלקות אשפוז לזקנים, בנפרד מבתי החולים הכלליים במרכזים רפואיים גריאטריים ובמרכזים אחרים. מענה זה כולל צוות המיומן בגישה ובידע השונים הנדרשים לאדם הזקן, בצוות רב מקצועי כולל צוות לשימור ושיפור תפקוד וכל זאת במסגרת זמן ממושך יותר מהנהוג בבתי החולים הכלליים, זמן שנמצא כי אינו מאפשר לזקן להחלים ולחזור לקהילה.
אולם מסגרות אשפוז אלה ("רפואה תת-חריפה") לא הצליחו תמיד לתת מענה ראוי לבעיה, בעיקר בשל מבנה מורכב של מערכת הבריאות בארץ, הבסיס הכלכלי והתמריצים שלה והתפיסה הציבורית של אשפוז גריאטרי כנחות מאשפוז בבית חולים כללי. תפיסה אחרונה זו שלטת בחברה שלנו ופועלת לטובת בתי החולים הכלליים בתחרות האפשרית על אשפוז הזקנים, למרות שהיא שגויה. כאשר הוקם אשפוז בית, התגלה במהרה כי במקרים רבים מודל זה ראוי ומוצלח יותר מאשפוזים בבתי חולים כלליים ואף ממחלקות גריאטריות. למרבית החולים העדפה להישאר בביתם ורתיעה מבתי חולים. בנוסף, המבנה הכלכלי והתמריצים מעודדים הקמת חלופות קהילתיות לאשפוז.
כך קרה וכיום יש מסגרות אשפוז בית במרבית קופות החולים ובמרבית הערים הגדולות בישראל, ובמקביל התפתחו גופים פרטיים המעניקים טיפול רפואי כוללני ומקצועי בבית החולה, גם מטעם קופות החולים.
כיצד קרה שהאשפוז הכללי לא נותן מענה לצרכים של הזקנים וכיצד קרה שהצורך ברפואה בבית הולך ועולה גם בימים בהם הרפואה מתקדמת ועשירה באמצעים טכנולוגיים מתקדמים לאבחון וטיפול?
בשחר הרפואה, בעת העתיקה, בימיו של היפוקרטס ואחרים, היכולת של הרפואה לאבחן ולטפל, לרפא ולהציל חיים הייתה מוגבלת מאוד. הרפואה חקרה והתקדמה ביכולתה להקל על סבלו של האדם. תוחלת החיים הייתה קצרה מאוד ומחלות כרוניות כמעט ולא היו מוכרות. בשל מיעוט כלים התקיימה הרפואה בסביבתו הטבעית של האדם, בביתו. במהלך 2,500 שנים שחלפו מאז השתנה העולם ואיתו השתנתה הרפואה.
התפתחות הכירורגיה ואיתה האפשרות להציל חיי אדם מפציעות בתאונות ובמלחמות, גילוי האנטיביוטיקה והיכולת להציל חי אדם ממחלות זיהומיות וגילוי החיסונים והיכולת למנוע ולעצור מגיפות שינו את מקומה של הרפואה. התקדמות זו יחד עם התפתחות הטכנולוגיות באבחון הובילו להקמת בתי החולים שהלכו והתפתחו עם השנים למתכונתם הנוכחית, מרכזים גדולים עם יכולת אבחון גבוהה ויכולת טיפול והצלת (והארכת) חיים מעולה. גם הרפואה בקהילה השתנתה והעלייה בידע וביכולתה של הרפואה לאבחן ולטפל במצבים שכיחים שלא היו מוכרים בעבר העלו דרמטית את מספר הפונים אליה.
לא ניתן יותר להגיע לכל אדם לביתו לאבחון ולטיפול ולכן הוקמו מרפאות אליהן מגיעים המטופלים ומספר הרופאים המגיעים לביתו של המטופל הלך והצטמצם. גם מערכות בריאות ממלכתיות התפתחו ואיתן כללים ומבנה כלכלי הקובע את הגדרות תפקידו של הרופא ואת מכסות המטופלים שלו.
דלת מסתובבת
גם האוכלוסייה השתנתה מימי היפוקרטס לימינו. מהפיכת ההזדקנות שהחלה בתחילת המאה ה-20, נמצאת בעיצומה ותוחלת החיים כיום כמעט פי 4 מהימים ההם! במקביל גדל מאוד חלקה של התחלואה הכרונית בחיינו. תחלואה כרונית אינה ברת ריפוי ולא ניתן "להציל" את חיי הלוקה בה. הצרכים הרפואיים של האוכלוסייה השתנו יחד עם שינויים אלה באופן דרמטי, אך נראה כי הרפואה לא התאימה עצמה די לשינויים אלה. בהיעדר ריפוי והצלת חיים יש צורך במענה ראוי לאיכות חיי המטופל.
בתי החולים שהוקמו כדי לאפשר אבחון מתקדם ושיטות טיפול להצלת חיים, כולל טיפול נמרץ, לא מסוגלים למתן המענה הראוי למטופל הכרוני או לאדם הזקן. האבחון והטיפול המורכבים, המתקדמים והיקרים האלה אינם נחוצים לאדם הזקוק לשמירה על איכות חייו, על תפקודו ועל כבודו.
בשל היוקר הרב של האשפוז בבתי החולים, הפך האשפוז בהם קצר יותר ויותר דבר המונע מזקנים וחולים כרוניים רבים להשלים את החלמתם. הדגש על אבחון וטיפול גרע מפיתוח מענים לתפקוד ואיכות חיי המטופל המאושפז. בנוסף, בשל קיום מחלות כרוניות התפתחה בעולם תופעת "הדלת המסתובבת" בה החולה עם מחלות כרוניות נכנס ויוצא מאשפוז לעתים קרובות.
ברור מכל התאור הנ"ל כי למטופל הזקן ולזה הסובל ממחלות כרוניות חשוכות מרפא יש צורך במענה שונה מהניתן בבתי החולים הכלליים.
מכאן ברור מדוע המגמה הבולטת בעולם המערבי בשנים האחרונות היא פיתוח מענים שונים מאשפוז בבתי חולים. זו הסיבה שהרפואה הקהילתית עברה מהפך דרמטי בשנים האחרונות וכיום מתקיימים בה פעילויות רבות שבעבר התקיימו אך ורק בבתי חולים כולל מרכזי אשפוז יום ומרפאות חוץ.
רפואה מותאמת אישית
אבל השינוי המשמעותי מתבטא בהתפתחות אשפוז הבית. האפשרות לקיום רפואה מתקדמת, כולל אמצעים טכנולוגיים חדשים וניידים לאבחון ולטיפול, הצורך של האדם בקיום אנושי, מכובד וביחס אישי תוך שמירה על עולמו המוכר והאהוב, בעיקר בזקנה, הובילו להתפתחות דרמטית של מסגרות האשפוז בבית. מסגרות אלו מטפלות כיום באנשים עם מחלות חריפות (כגון זיהומים), עם מחלות כרוניות הדורשות איזון ממושך, עם מצבים הדורשים טיפול נמרץ (כגון שימוש במכשירי הנשמה), עם מצבים הדורשים שיקום (כגון לאחר שברים ושבץ מוחי), עם מצבים הדורשים טיפול תומך בסוף החיים (כגון סרטן ודמנציה מתקדמים) ולאחרונה אף במצבים הדורשים טיפול פסיכיאטרי.
הרפואה המודרנית מתחילה להפנים את הפער בין הצורך של המטופלים למענים שהיא מספקת. בשנים האחרונות אנו עדים לשינוי בשיח עם יותר דגש על קידום בריאות ומניעה, יותר דגש על איכות חיים וקידום הטיפול התומך והקלת סבל לא רק בסוף החיים. אך עדיין המונח הפופולרי לאחרונה "רפואה מותאמת אישית" מתכוון להתאמת טיפולים תרופתיים או גנטיים למחלות ספציפיות ולא להתאמת הרפואה לצרכיו האישיים של המטופל.
זכורה לי המטופלת מ.ק. שסבלה מאי ספיקת לב קשה מאוד ואושפזה בבית החולים במשך 150 ימים בשנה אחת. כשקיבלתי אותה לטיפולי בתום אותה שנה באשפוז בית, למדתי להכיר את הסימנים המוקדמים ביותר ליציאתה מאיזון אי ספיקת הלב, ובהיותי זמין לרשותה כל שעות היממה הצלחנו לטפל בה מיד עם התחלת הסימנים ובקלות רבה יותר מאשר כשהייתה מגיעה מאוחר לבית החולים עם בצקת ריאות. כך במשך 4 שנים באשפוז בית לא נזקקה ליום אשפוז אחד בבית החולים. את הכרת התודה, החיבוק מהמשפחה והמטעמים שזכיתי להם אני זוכר לא פחות.
אשפוז בית הוא דוגמה להתבגרות ראויה ואנושית של הרפואה המודרנית וחזרה למקורות, לעקרונות הטיפול מימי היפוקרטס אך עם הידע והחוכמה שנצברו מאז.
אני תקווה כי תהליך בגרות זה יימשך גם בעתיד.
פרופ' יורם מערבי הוא מומחה לגריאטריה, המרכזים הרפואיים הדסה-האוניברסיטה העברית, מנהל היחידה לשיקום בית, שירותי בריאות כללית ירושלים
