הפרעות בספקטרום האוטיסטי (ASD) הינן הפרעות התפתחותיות-נוירולוגיות בדרגות חומרה שונות, המאופיינות בקושי באינטראקציה חברתית ותקשורתית ובהתמקדות בתחומי עניין מצומצמים והתנהגות חזרתית.
שכיחות הפרעות השינה בילדים על הספקטרום האוטיסטי הינה גבוהה מאד (86%-80%) בהשוואה לאוכלוסיית הילדים הכללית בה השכיחות נעה בין 6%-1%. הפרעות השינה של ילדים על הספקטרום האוטיסטי הן כרוניות ומשפיעות על כל המשפחה.
קיימים גורמים רבים להיארעות הגבוהה של נדודי שינה בילדים על הספקטרום האוטיסטי שכוללים שינויים נוירו-ביולוגיים, גורמים גנטיים, סביבתיים, אימונולוגים כמו גם תחלואות נלוות:
גורמים המובילים לחוסר סנכרון של המקצב הסירקדיאני ("השעון הביולוגי") - עם הפרעה בבקרה על ייצור או דפוסים שונים של הפרשת מלטונין, הורמון המיוצר בבלוטת האצטרובל במוח ומהווה חלק מהבקרה על השעון הביולוגי.
פגמים בגנים של השעון הסירקדיאני.
עוררות יתר ומודעות ירודה לרמזים חברתיים וסביבתיים שמסייעים בבקרה על מעגלי העירות-שינה.
פגמים במערכות השונות המערבות את התקשורת בין העצבים הקשורים בשינה במוח.
מצבים רפואיים נלווים דוגמת אפילפסיה, ריפלוקס קיבתי-ושטי, חרדה, דיכאון, הפרעה בי-פולארית, הפרעות קשב וריכוז ועוד.
מה אומרים המחקרים?
ההסתמנויות הקליניות העיקריות של נדודי שינה בילדים עם ASD הינן קשיים להירדם, קשיים לשמור על רציפות השינה ויקיצות מקודמות. בשנים האחרונות מצטברות עדויות מרובות בספרות הרפואית אשר מצביעות על השלכות שליליות בטווח הקצר והארוך בילדים עם הפרעות שינה ביניהן: הפרעות קשב, היפראקטיביות, עצבנות, הפרעות התנהגות, ירידה בהישגים בבית הספר, ועלייה בתחלואה לבבית ומטבולית.
מחקרים רפואיים מצאו שהפרעות שינה בילדים עם ASD קשורות לשכיחות גבוהה יותר של תסמיני חרדה ודיכאון, להחמרה בקשיים ביכולות התקשורת, הקשב והחיברות, להגברת ההתנהגויות הסטריאוטיפיות, וכן להפרעות בוויסות החושי כולל החמרה בגרייה עצמית. כמו כן נמצא כי לילדים עם בעיות שינה יש יותר בעיות התנהגות, יותר התנהגות אגרסיבית, בעיות בכישורי חיים ובהסתגלות, וקשיים בזיכרון. מספר שעות השינה שהילד ישן נמצא קשור למידת החומרה של תסמיני הליבה באוטיזם.
בילדים עם ASD ובעיות שינה נמצאו מדדי בריאות נמוכים יותר המצביעים על איכות חיים פחות טובה. הפרעות השינה בילדים עם ASD משפיעות על כל המשפחה. הורים מדווחים על פגיעה בתפקוד במשך היום, בתפקוד במקום העבודה, בבריאות הגופנית והנפשית.
הטיפולים
היות וכאמור הפרעות השינה של ילדים עם ASD הן הפרעות כרוניות לאורך כל תקופת הילדות, ההשלכות על הילדים ועל משפחתם משמעותיות ורחבות.
הקו הטיפולי הראשון בנדודי שינה בקבוצה זו הינו הדרכה להורים לגבי שמירה על כללי היגיינת שינה ו/או התערבויות התנהגותיות. חשוב להתייחס לגורמים משפיעים כגון: מצבים רפואיים נלווים ושימוש בתרופות.
הקו הטיפולי השני בנדודי שינה בילדים עם הפרעות על הרצף האוטיסטי הוא שימוש בתרופות המכילות מלטונין. בשל קשיים ברורים ביישום שינויים התנהגותיים (תגובה של 30%-25% בלבד לפי הספרות), רבים מהקלינאים המטפלים באוכלוסייה זו משלבים שימוש במלטונין כבר בשלב מוקדם מאוד בטיפול.
מלטונין, הינו מקדם שינה אנדוגני (פנימי) ורגולטור של השעון הביולוגי בבני אדם. כמו כן, למלטונין תכונות נוגדות חימצון, נוגדות דלקת והשפעה מחזקת על מערכת החיסון. לאור כל אלה מלטונין יכול לסייע בסנכרון השעון הביולוגי וקידום השינה. הפרשת המלטונין בגוף מתחילה מעט לאחר החשיכה, מגיעה לשיא באמצע הלילה, ויורדת בהדרגה במהלך שעות הבוקר המוקדמות.
האפשרויות התרופתיות בנדודי שינה באוכלוסייה זו הינה מלטונין קצר טווח בהכנה רוקחית. תכשיר זה מכיל מלטונין סינטטי ברמה פרמצבטית גבוהה, קיים בבתי מרקחת של קופות החולים תחת התוויה "טיפול בילדים עם נזק מוחי והפרעות במעגל ערות שינה" או ברוקחות אישית באופן פרטי ברשת סופר פארם.
מלטונין בשחרור מיידי (זמן מחצית חיים של 40 דקות) יעיל בקיצור חביון השינה אך יעיל פחות בטיפול בהשכמה מוקדמת או בהתעוררויות ליליות ממושכות ורבות במהלך הלילה. ועל כן יש צורך לתת מנה נוספת במהלך הלילה או לתת מלטונין ארוך טווח בשחרור איטי שמחקה את פרופיל ההפרשה של מלטונין טבעי.
קיימים שני תכשירים של מלטונין בשחרור איטי: אחד מהם מחקה את מתווה ההפרשה הפיזיולוגית של ההורמון בדם. התכשיר אושר על ידי רשות הבריאות האירופאית ומשרד הבריאות הישראלי כתרופה ונמצא בסל הבריאות לטיפול בנדודי שינה מעל גיל 55.
התכשיר השני מחקה את מתווה ההפרשה הפיזיולוגי של ההורמון בדם. זהו התכשיר היחיד שמאושר על ידי רשות הבריאות האירופאית ומשרד הבריאות הישראלי לטיפול בילדים על הספקטרום האוטיסטי בין גיל 18-2 שנים. לא נמצא כיום בסל השירותים.
יש להדגיש שקיימים תכשירים רבים של מלטונין חיצוני (בדרך כלל בכמוסה או קפליה) שנמצאים בשימוש נרחב כתכשירים מעודדי שינה, הן במבוגרים והן בילדים שנמכרים בארה"ב בעיקר כתכשיר ללא צורך במרשם רופא אולם תכשירים אלה אינם נתונים למנגנוני הרגולציה המקובלים בטיפולים תרופתיים.
לסיכום, עד 80% מהילדים עם ASD סובלים מהפרעות שינה, בעיקר קושי בהרדמות וקושי בשמירה על רציפות השינה. היארעות גבוהה זו הינה, נובעת כל הנראה, ממספר גורמים וכוללת מנגנונים נוירו-ביולוגים, רפואיים, התנהגותיים ותרבותיים. להפרעות השינה, השלכות שליליות נרחבות על הילד ועל משפחתו. טיפול הבחירה לנדודי שינה בילדים הינו שמירה על כללי היגיינת שינה ו/או התערבויות התנהגותיות. במידה וגישה טיפולית זו נכשלת ניתן לנסות טיפול במלטונין בעיקר, לצורך קיצור חביון השינה, אך גם לצורך הארכת משך ורציפות השינה כולה.
ד"ר אורנה סבר היא רופאה בכירה, מכון סגול-שירצקי לרפואת שינה, המרכז הרפואי איכילוב ת"א
בשיתוף המרכז הרפואי איכילוב ת"א
