נער בן 13 שסבל מהפרעות קצב מסכנות חיים כבר הוצב בראש הרשימה הארצית להשתלת לב, לאחר שהטיפולים לא הצליחו להשתלט על ההפרעה. הדפיברילטור שהושתל בגופו נאלץ לתת לו מכות חשמל חוזרות כדי להציל את חייו. אלא שאז, רק במרכז הרפואי הדסה, הצליח צוות האלקטרופיזיולוגיה לעשות את מה שלא הצליחו לעשות קודם: לאתר את המוקד שגרם להפרעת הקצב ולטפל בו בצנתור – ולחסוך מהנער השתלת לב.
"באמצע הלילה התגייסנו עם כל הצוות והפעלנו את המכשור המתקדם ביותר שיש ולא עצרנו עד שהגענו לתוצאה הרצויה ומצילת החיים", מספר פרופ' דוד לוריא, מנהל יחידת האלקטרופיזיולוגיה בהדסה. מאז חלפו כמה שנים. הנער מתקרב היום לגיל 20 והוא, לדברי פרופ' לוריא, אדם בריא לגמרי.
המקרה החריג הזה ממחיש את השינוי שעוברת רפואת הלב. במערך הקרדיו -וסקולרי בהדסה מטפלים בהפרעות קצב מורכבות, משתילים קוצבים זעירים ומתקנים ומחליפים מסתמים בצנתור. עבור חלק מהמטופלים מדובר בחלופה לניתוח גדול ולהחלמה ממושכת; עבור אחרים נפתחת אפשרות טיפול שלא עמדה לרשותם בעבר. לצד הטיפול עצמו, הצוותים משתתפים גם בפיתוח מכשור שנועד להתמודד עם בעיות שעדיין מאתגרות את הרפואה.
מה השתנה ביכולת שלכם לטפל בהפרעות קצב?
"בעבר התמקדנו במתן תרופות ועצות כדי לשפר את המצב. היום אנחנו יכולים ממש לתקן דברים. כמו שאני אוהב להגיד: 'נכנס חולה ויוצא בריא' וזה לשמחתנו ברוב המקרים. אחת ההתפתחויות המרכזיות היא אבלציה. באמצעות צנתרים אנחנו מגיעים דרך כלי הדם אל הלב, ממפים את הפעילות החשמלית ומאתרים את האזור שגורם להפרעה. טיפול ממוקד באזור הזה מאפשר להפסיק אותה, הרבה פעמים לתמיד ובפעולה אחת. הפעולות האלה היו בעבר מורכבות וארוכות יותר, והן הולכות ומשתפרות מבחינת היעילות, הבטיחות וההקלה על המטופל".
לצד הטיפול בגלי רדיו, בהדסה משתמשים כיום גם באבלציה בשדה חשמלי פועם, המבוססת על פולסים חשמליים קצרים. "זו פריצת דרך נוספת בבטיחות ובדיוק של הטיפול", אומר פרופ' לוריא. "איתור ומיפוי האזור שאחראי להפרעה יכולים לקחת גם שעתיים שלוש. בזמן הטיפול עלולה להיות אי נוחות, ולכן במקרים רבים אנחנו מבצעים את הפעולה בהרדמה. המטרה שלנו היא שהמטופל לא יסבול".
פרופ' לוריא מתאר את הפעולה כ"צנתור חשמלי". בניגוד לצנתור המוכר לטיפול בעורקים, כאן העבודה מתמקדת במערכת החשמלית שמכתיבה את קצב פעימות הלב.
הפרעת קצב עלולה לשבש את חיים של מטופלים. אנשים סובלים מדפיקות לב, מעייפות ומקוצר נשימה גם במאמץ קטן עלולים להתקשות בתפקוד היומיומי, ולעיתים התרופות אינן נותנות להם מענה מספק.
"בטיפול בפרפור פרוזדורים אנחנו מגיעים לשיעורי הצלחה של יותר מ-80%", אומר פרופ' לוריא. "גם כשההפרעה אינה נעלמת לחלוטין, יכול להיות שיפור גדול מאוד בהרגשה, ואפשר גם לחזור על הפעולה. אני שומע לא מעט ממטופלים: 'הענקת לי את החיים מחדש'".
אלא שפרפור פרוזדורים, אחת מהפרעות הקצב השכיחות ביותר, יכול להתקיים גם בלי שהאדם מרגיש בו. הוא עלול לגרום להיווצרות קרישי דם ולהוביל לשבץ מוחי. "במקרים העצובים אדם מגיע לאחר אירוע מוחי, ורק אז מתברר שיש לו פרפור", מסביר פרופ' לוריא. "אילו ידענו קודם, היינו יכולים לנקוט טיפול ולמנוע את הנזק".
איך אפשר לגלות הפרעת קצב אצל מי שאינו מרגיש שמשהו אינו כשורה?
"באמצעות בדיקות סקר, ובראשן אק"ג. בהדסה, למשל, אנחנו מכניסים לשימוש מכשירי אק"ג שמותקנים על הקיר לשימוש הציבור הרחב. פשוט אוחזים במכשיר, ובתוך 30 שניות מתקבלת תשובה אם יש פרפור בזמן הבדיקה. כמו שמציבים דפיברילטורים במקומות ציבוריים, אפשר להציב מכשירים כאלה במרפאות, בסופרמרקטים ובמקומות שבהם אנשים מחכים. במקום סתם לחכות, אפשר לעשות בדיקה".
גם הטכנולוגיה שאנשים נושאים איתם ביום יום הופכת לחלק מהיכולת לזהות הפרעות קצב. שעונים חכמים מסוימים מאפשרים לבצע אק"ג, וכשנדרש ניטור ממושך אפשר להשתמש במדבקה המנטרת את הלב במשך כשבועיים, במקום הולטר עם חוטים. "הניטור רציף ואפשר לבדוק אחר כך כל פעימה".
השינוי ניכר גם בתחום הקוצבים. ביחידה משתילים כיום קוצבים זעירים ללא חוטים, המוחדרים ישירות ללב בצנתור, ולצדם משתמשים בשיטות קיצוב שמסנכרנות את פעילות הלב ומשפרות את תפקודו. המעקב אחר המטופל אינו מסתיים עם השחרור הביתה: הצוות יכול לעקוב מרחוק אחר קצב הלב ותפקוד הקוצב באמצעות מכשיר שמשדר את הנתונים דרך האינטרנט.
"אנחנו יכולים לזהות בעיה גם כשהמטופל אינו מרגיש בה", מסביר פרופ' לוריא, "ואם הוא חש ברע, הוא יכול ללחוץ על כפתור ולדווח לנו".
ביחידה פועלים שישה מומחים, שרובם עברו השתלמויות בארצות הברית או בקנדה. פרופ' לוריא עצמו השתלם במשך שנתיים במאיו קליניק. הניסיון שצבר הצוות כולל טיפול בהפרעות קצב פחות שכיחות ומורכבות, ובהן טכיקרדיה חדרית ועל חדרית, וכן תחום מורכב נוסף: הוצאת אלקטרודות של קוצבים.
מתי צריך להוציא אלקטרודות, ומה פיתחתם כדי להתמודד עם האתגר?
"כשמתפתח זיהום בקוצב, אנטיביוטיקה לא תמיד מספיקה ולעיתים צריך להוציא את הקוצב ואת האלקטרודות – החוטים שמחברים אותו ללב. עם השנים החוטים נדבקים לרקמה, ולכן קשה להוציא אותם. בהדסה יש לנו ניסיון רב בפעולות האלה ומכשיר לייזר מתקדם שמסייע בביצוען.השתתפנו גם בפיתוח מכשיר ישראלי חדש שמרעיד את האלקטרודה וכך משחרר אותה מהרקמה שסביבה. המכשיר נמצא בבדיקות לקראת אישורFDA ואנחנו מקווים שישמש בעתיד רופאים בכל העולם".
מאחורי היכולת להפעיל את המכשור המתקדם נמצא צוות מיומן של טכנאים ואחיות שעובד לצד הרופאים. "כשנכנסים לחדר שלנו, זה נראה כמו קוקפיט", מתאר פרופ' לוריא. "השקענו מאמץ רב בהכשרת הצוות הטכני והסיעודי, ויש לנו צוות תומך חזק מאוד".
המורכבות גדלה כאשר אותו מטופל סובל מכמה בעיות לב. במקרה כזה מומחי היחידות השונות מתכננים יחד את הטיפול ואת סדר הפעולות. "מטופל יכול להזדקק גם לטיפול בהפרעת קצב וגם לתיקון מסתם", אומר פרופ' לוריא. "לעיתים שני צוותים נכנסים יחד לחדר – אחד משתיל מסתם והשני קוצב באותו מעמד. אנחנו עובדים בשיתוף הדוק ועוזרים זה לזה גם כשמתפתח סיבוך. זו בעיניי ההצטיינות של מערך הלב בהדסה, ובמקרים המורכבים היא קריטית". לרשות הצוותים עומדים גם אמצעים מתקדמים לטיפול במצבי חירום, ובהם מערכת ECMO התומכת בפעילות הלב והריאות.
מניתוח של שעות לצנתור של כחצי שעה
המהפכה הזעיר פולשנית שעברה רפואת הלב בולטת במיוחד בתחום המסתמים. השתלת מסתם אאורטלי בצנתור נמשכה בעבר כשלוש שעות, עם צוות שהגיע לעיתים לכ-20 איש בחדר, כשהמטופל בהרדמה מלאה, מונשם עם אקו דרך הוושט.
פרופ' גבי אלבז גרינר, מנהלת היחידה לצנתורים מבניים בהדסה, מתארת מציאות שונה לחלוטין כיום. "כיום הפעולה מבוצעת על ידי שני מצנתרים שמבצעים את הפעולה, אחות וטכנאי", היא אומרת. "הפעולה מסתיימת בתוך כחצי שעה, ולרב החולה הולך לביתו לאחר יומיים שלושה".
מדובר במהפכה של ממש, במיוחד עבור חולים שלא יכלו לעבור ניתוח לב פתוח ונותרו ללא אפשרות להחליף את המסתם.
"נכון. המהפכה התחילה דווקא אצלם. רבים מהמטופלים הסובלים ממחלות במסתמים הם אנשים מבוגרים עם מחלות רקע מורכבות, שהסיכון שלהם לסיבוכים ולתמותה בניתוח לב פתוח גבוה מאוד. בעבר יכולנו להציע להם לעיתים טיפולים תרופתיים או טיפולים להקל על סבלם, כי לא הייתה דרך בטוחה יותר לטפל בהם.השתלת המסתם בצנתור שינתה את המצב. ככל שצברנו ניסיון והמחקרים הראו תוצאות טובות, הרחבנו את הטיפול לחולים בסיכון גבוה לניתוח, אחר כך בסיכון בינוני והיום מטופלים גם חולים אשר הם בסיכון נמוך. ההצלחה בחולים המורכבים ביותר סללה את הדרך לטיפול באוכלוסיות נוספות".
החלפת מסתם אאורטלי בצנתור (TAVR) בוצעה לראשונה בעולם בצרפת בשנת 2002. המסתם האורטלי ממוקם בין החדר השמאלי של הלב לאבי העורקים, והיצרות שלו פוגעת בזרימת הדם לכלל מערכות הגוף. האפשרות להחליפו בצנתור, דרך כלי הדם חוללה שינוי משמעותי בטיפול שבעבר חייב ניתוח לב פתוח.
גם המכשור עצמו השתנה. לדברי פרופ' אלבז גרינר, השרוולים שדרכם מועבר המסתם הצטמצמו מקוטר של 24-26 ל-14-16 פרנץ', יחידת המידה המשמשת לציון קוטר של מכשור רפואי, והפעולה יכולה להתבצע כיום בהרדמה מקומית ובטשטוש קל.
מה המשמעות של השינוי הזה עבור המטופל?
"אחרי ניתוח לב פתוח האשפוז נמשך בדרך כלל שבעה עד עשרה ימים, ולאחריו יש שיקום ממושך. עם התקדמות הטכנולוגיה ירד שיעור הסיבוכים ב-TAVR, ואפשר להציע למטופל טיפול יעיל עם החלמה קלה יותר. אני חושבת עכשיו על אמא שלי: למה שהיא תעבור ניתוח לב פתוח, כשאפשר לתת לה את אותו המסתם בצנתור, עם החלמה קלה ושיקום מהיר משמעותית?".
המהלך שהחל במסתם האאורטלי מתרחב בשנים האחרונות גם למסתמים אחרים. את אותו התקן המשתמש למסתם האורטלי ניתן בעשור האחרון להשתיל בעמדה מיטרלית אצל מטופלים שבעבר עברו ניתוח והמסתם שלהם כשל.
בנוסף בהדסה מבצעים תיקונים של המסתם המיטרלי ושל המסתם הטריקוספידלי באמצעות קליפ. המסתם המיטרלי נמצא בצדו השמאלי של הלב והטריקוספידלי בצדו הימני, ושניהם מאפשרים לדם לעבור מהעליות לחדרים. כאשר מסתם אינו נסגר היטב, חלק מהדם חוזר לאחור. הקליפ מקרב את עלעלי המסתם זה לזה ומפחית את הדליפה, וכך מאפשר במקרים המתאימים לתקן את הבעיה בצנתור.
האם ההצלחה של החלפת המסתם האאורטלי בצנתור תגיע גם למסתם המיטרלי והטריקוספידלי?
"המבנה של המסתמים האלה הקשה עלינו להחליף אותם בצנתור, ולכן במשך שנים יכולנו בעיקר לתקן. בשנים האחרונות פותחו התקנים שמאפשרים גם החלפה מלאה של המסתם המיטרלי והטריקוספידלי. הם נכנסים לשימוש בעולם ומתחילים להיכנס גם לישראל. במסתם האאורטלי יש לנו כבר טכנולוגיה מבוססת של יותר משני עשורים, ואילו במסתמים האחרים פריצות הדרך הן בעיקר בחמש השנים האחרונות. ההתקנים החדשים להחלפה עדיין בתחילת דרכם, אבל הם פותחים אפשרויות נוספות להחליף ניתוח בטיפול זעיר פולשני. המילה האחרונה עוד לא נאמרה".
גם מנתחי הלב שותפים לחלק מהשתלות המסתמים. עיקר השתלות ה-TAVR מבוצעות דרך העורק הפמורלי במפשעה, כאשר אי אפשר להעביר מסתם בדרך זו עשויה להידרש גישה כירורגית, למשל דרך חוד הלב או ישירות דרך אבי העורקים. "אפשר להגיע לחדר הצנתורים ולראות את הכירורגים ואותנו מבצעים את הפעולה ביחד", מדגישה פרופ' אלבז גרינר. "זה יכול לעבוד רק במחלקות ששיתוף הפעולה בהן פורה מאוד".
המעורבות של הדסה בטכנולוגיות חדשות ניכרת גם בטיפול במחלות של קשת אבי העורקים. במרכז הרפואי משתמשים בהתקן NEXUS פיתוח ישראלי שאחד ממפתחיו הוא פרופ' דוד פלנר, מנהל מחלקת הצנתורים בהדסה. התומכן הייעודי מאפשר, במקרים המתאימים, לטפל במחלות בקשת אבי העורקים בצנתור, כחלופה לניתוח כלי דם גדול.
"אלה היו ניתוחים עם סיכונים גבוהים לתמותה ולאירועים מוחיים", מציינת פרופ' אלבז גרינר. "הטיפול באמצעות ההתקנים מאפשר להפחית תמותה ותחלואה ולקצר את השיקום". הפעולות נעשות בשיתוף עם מומחי כלי הדם, כחלק מהעבודה המשותפת בין המחלקות בהדסה.
מדי שבוע מתקיימת בהדסה ישיבה רב תחומית בה שותפים קרדיולוגים, קרדיולוגים פולשניים, מנתחי לב ואנשי הדמיה אשר בוחנים יחד את המקרים ומחליטים על דרך הטיפול. דווקא בימים אלו ככל שמתרבות האפשרויות הטכנולוגיות, ההחלטה איזו מהן לבחור הופכת לחלק מרכזי יותר בטיפול.
איך מחליטים מהו הטיפול הנכון עבור כל מטופל?
"אנחנו בוחנים את מצבו של המטופל, את מבנה הלב וכלי הדם ואת ממצאי ההדמיה, ומחליטים איזו פעולה מתאימה ספציפית לכל מטופל. למרות שצנתור הוא פעולה עם שיקום מהיר יותר, יש מצבים שבהם נעדיף ניתוח, למשל כשיש מחלה במספר רב של מסתמים, או מחלת מסתם לצד מחלה מורכבת בעורקים שמספקים דם ללב. אנחנו דנים על כל חולה לגופו ואין אגו בישיבות האלה. כמה שאנחנו אוהבים לצנתר וכמה שהכירורגים אוהבים לנתח, טובת המטופל עומדת לפני ההעדפות שלנו כאנשי מקצוע".
בשיתוף המרכז הרפואי הדסה
