לפני שניים או שלושה עשורים, הגבול היה ברור למדי: היו בעיות לב שטופלו בצנתור, ואחרות חייבו ניתוח. אלא שהגבול הזה הולך ומיטשטש. המצנתרים מטפלים כיום במחלות לב מורכבות יותר, בעוד שמנתחי הלב מאמצים גישות זעיר־פולשניות וטיפולים היברידיים שמשלבים בין שתי השיטות. התוצאה אינה בהכרח תחרות, אלא שינוי באופן שבו מתקבלת ההחלטה כיצד לטפל בכל מטופל.
"המצנתרים מטפלים כיום בצנתור במקרים מורכבים יותר, שבעבר דרשו ניתוח, ובמקביל אנחנו הכירורגים מבצעים יותר ניתוחים בגישות זעיר פולשניות", אומר פרופ' ינאי בן גל, מנהל המחלקה לניתוחי לב במרכז הרפואי איכילוב. "כך שתי הגישות, שבעבר היו נפרדות יותר, נפגשות באמצע".
המפגש הזה משנה גם את ציפיות המטופלים. רבים מניחים שניתוח לב מחייב פתיחה מלאה של עצם החזה, ולעיתים מגלים שבמקרה שלהם אפשר לבצע אותו דרך חתך קטן.
"זה תחום שאני משקיע בו במיוחד", מציין פרופ' בן גל. "הרעיון הוא לשמור על היתרונות של הטיפול הניתוחי ולהקטין ככל האפשר את הפולשנות. לא כולם מתאימים לגישה הזאת, אבל גם בניתוחים הקונבנציונליים אנחנו מבצעים כיום חתכים קטנים יותר ומשתמשים במכשור שמאפשר לצמצם את הטראומה הניתוחית".
מה משתנה בהחלמה?
"לאחר פתיחת עצם החזה, כעבור שבועיים שלושה אפשר לחזור לתפקוד שגרתי, אבל במשך חודשיים שלושה נוספים אנחנו מנחים את המטופל להימנע ממאמץ של הכתפיים והידיים כדי לאפשר לעצם להחלים. בניתוח זעיר פולשני אין צורך בתקופת ההגבלה הממושכת הזאת, ובתוך שבועיים עד חודש אפשר לחזור לתפקוד מלא".
במקרים אחרים, הגבול מיטשטש עוד יותר באמצעות טיפול היברידי. "אפשר לבצע את שתי הפעולות באותו מעמד בחדר ניתוח ייעודי, ובמקרים רבים הטיפול מחולק לשלבים", מסביר פרופ' בן גל. "את החלק שאי אפשר לבצע בצנתור אנחנו מבצעים בניתוח זעיר פולשני, ולאחר ההתאוששות משלימים את הטיפול בחדר הצנתורים".
לא השיטה — המטופל
למרות ההתקדמות המהירה בצנתורים, פרופ' בן גל אינו צופה שניתוחי הלב ייעלמו. בעורקים הכליליים, הוא מעריך, הטיפול ימשיך להתחלק בין מנתחים למצנתרים. בתחום המסתמים התמונה דינמית יותר.
"מגיעה טכנולוגיה חדשה, נרשמת התלהבות, ואז מגלים את היתרונות לטווח ארוך של הניתוח. זה קרה בעורקים הכליליים, שבהם ראינו חזרה לניתוחי מעקפים", הוא אומר. לדבריו, גם בתחום המסתם האאורטלי יהיה צורך להמשיך לבחון לאורך זמן את מקומן היחסי של שתי הגישות. במסתמים המיטרלי והטריקוספידלי מתפתחות טכנולוגיות צנתוריות נוספות, אך להערכתו הן לא יחליפו את הניתוח בחלק משמעותי מהמקרים שבהם נדרשים איכות תיקון ועמידות לטווח ארוך.
הבחירה מביאה בחשבון את מורכבות המחלה, עמידות התוצאה, אפשרויות הטיפול העתידיות ובעיקר את מצבו של המטופל. "אנחנו לא מטפלים במחלה, אנחנו מטפלים בחולים", מדגיש פרופ' בן גל. "למטופלים שהעומס הניתוחי גדול מדי עבורם בגלל גיל או מחלות רקע, נעדיף לתת מענה טוב ובטוח בצנתור. מנגד, אני מנתח גם מטופלים בשנות ה־80 לחייהן ומעלה, כשהבעיה אינה ניתנת לפתרון בצנתור".
כשהצנתור דוחף את הניתוח קדימה
גם פרופ' אהוד רענני, מנתח לב ומנהל מרכז לב חזה וכלי דם במרכז הרפואי שיבא, פוגש מטופלים שעצם המחשבה על ניתוח משפיעה על בחירתם. אלא שלדבריו, מידת הפולשנות אינה יכולה להיות השיקול היחיד.
"ניתוח לב פתוח באמת נשמע מפחיד מאוד, אבל ברוב ניתוחי הלב הפתוחים ההצלחה היא מעל 99%. הניתוח נמשך בדרך כלל שעתיים שלוש, והאשפוז שלושה ארבעה ימים. אנשים בוחרים בצנתור מתוך פחד תהומי מניתוח, ולצערי פעמים רבות זה לא מוצדק. במקרים רבים שווה לעבור את תקופת ההתאוששות כדי לקבל פתרון שיחזיק לאורך זמן".
במחלת העורקים הכליליים ההחלטה תלויה בין היתר בהיקף המחלה. "ככל שהמחלה מפושטת יותר וכוללת יותר עורקים, יש יתרון מובהק לניתוח מעקפים. כשאפשר לפתור את הבעיה באמצעות סטנט אחד או שניים, נעדיף צנתור", אומר פרופ' רענני. "ההחלטה הנכונה יכולה להשפיע על תוחלת החיים".
גם בתחום המסתמים יש הבדל בין טיפול שמפחית את הבעיה לבין תיקון אנטומי שלה. "כשאפשר לתקן מסתם, תמיד עדיף לתקן מאשר להחליף, ותיקון אנטומי נעשה רק בניתוח. קליפ בצנתור, למשל, מפחית את הדליפה, אבל לא מחזיר את המסתם לתפקד בצורה האנטומית האופטימלית".
במסתם המיטרלי אנחנו מבצעים כיום את הניתוח בגישה זעיר פולשנית אנדוסקופית. "במקום חתך קדמי בעצם החזה, הכניסה מתבצעת בחתך קטן של 4-5 סנטימטר בין הצלעות מצד ימין, ואז בעזרת מצלמה אנדוסקופית אנחנו מבצעים את התיקון", מסביר פרופ' רענני.
באופן פרדוקסלי, דווקא התחרות מתחום הצנתורים האיצה את השינוי בכירורגיית הלב. "אם הכירורגיה הייתה האפשרות היחידה, ייתכן שמנתחים היו משקיעים פחות מאמץ להפוך את הניתוחים לקצרים, פחות פולשניים ופחות כואבים", הוא אומר.
התהליך ניכר גם בניתוחי מעקפים. תופעות הלוואי שנקשרו בעבר למכונת לב־ריאה דחפו לפיתוח ניתוחים על לב פועם ולשיפור מערכות הבקרה והבטיחות. "הסיבוכים שראינו לפני עשור כמעט שאינם קיימים היום".
לחשוב גם על הטיפול הבא
אחת הדוגמאות לצורך לבחור טיפול לא רק לפי הפעולה הקלה ביותר היום היא החלפת המסתם האאורטלי. גיל המטופל, מצבו הרפואי והסיכון הניתוחי הם חלק מרכזי בהחלטה.
"אצל צעירים בסיכון ניתוחי נמוך יש עדיין יתרון לניתוח, בין היתר בגלל עמידות המסתם", מסביר פרופ' רענני.
"אצל מבוגרים או מטופלים בסיכון ניתוחי גבוה יש עדיפות לצנתור. בהחלפת מסתם בצנתור קיים סיכון גבוה יותר שהמטופל יזדקק לקוצב לב קבוע, וכן שתיווצר דליפת דם סביב המסתם המושתל".
ההחלטות מתקבלות במסגרת צוות הלב – Heart Team –שבו מנתח וקרדיולוג מצנתר בוחנים יחד את מצבו של המטופל ואת היתרונות והחסרונות של כל אפשרות. "נדיר שבסוף הדיון אין הסכמה על הדרך הטיפולית, בדרך כלל אנחנו מגיעים להחלטה משותפת פה אחד", אומר פרופ' רענני.
אבל הרפואה המודרנית מחייבת לחשוב גם על הפעולה שאולי תידרש בעוד עשור. אצל אדם בן 70, בריא בדרך כלל, שזקוק להחלפת מסתם, הבחירה היום עשויה לקבוע אילו אפשרויות יעמדו לרשותו בעתיד.
"מסתם ביולוגי עלול להתקלקל אחרי 10 או 15 שנה. לכן חשוב להשתיל מסתם גדול מספיק, שבעתיד יהיה אפשר להכניס לתוכו מסתם נוסף בצנתור", מסביר פרופ' רענני. "צריך למצוא את התסריט האופטימלי למטופל, כך שיעבור את הפעולה בצורה הבטוחה ביותר היום, ויקבל גם פתרון ארוך טווח".
מהפכת הצנתורים, אם כך, אינה מסמנת את סופם של ניתוחי הלב, אלא משנה אותם. הצנתור מרחיב את אפשרויות הטיפול, הכירורגיה נעשית פחות פולשנית, ובין שתי הגישות נוצר מרחב משותף.
השאלה כבר אינה מי ינצח, אלא איזו דרך תיתן למטופל את התוצאה הטובה ביותר – היום וגם בשנים הבאות.
