במשך שנים נחשבה קטיעת גפה לפתרון המקובל במקרים של פציעות קשות, זיהומים מורכבים או חסרי עצם משמעותיים. אלא שבשנים האחרונות, עם התקדמות הטכנולוגיה והתפתחות תחום שחזור הגפה, יותר ויותר רופאים מבקשים לבחון מחדש את גבולות האפשר - ולנסות לשמר את הגפה גם במקרים שבעבר נדמו חסרי סיכוי.
"אנחנו ננסה לעשות דברים אחרת", זהו המשפט שאמר ד"ר איל יעקבי, סגן מנהל המערך האורתופדי במרכז רפואי מאיר ומומחה לטראומה אורתופדית, למטופל שחזר אליו מבית חולים גדול בניו יורק עם המלצה חד משמעית לקטיעה. המטופל, דורון בלחסן, נפצע בכפר עזה ב-7 באוקטובר לאחר שקפץ מביתו כדי לסייע וכדור פגע ברגלו וריסק את עצם הטיביה ועצם הפיבולה (שוק). לאחר ניתוחים שעבר הגיע אל ד"ר יעקבי דרך עמותת "אחים לחיים" עם כאב כרוני קשה שהמשיך ללוות אותו. "עבורו, כמי שהשתתף בתחרויות ספורט מקצועיות, קטיעת רגל הייתה קטיעה של חלק מרכזי מזהותו. בניתוח, כרתנו את האזור שנפגע בעקבות פציעת הירי, ביצענו פעולות מתקדמות של הסעת עצם לעידוד צמיחתה, כך שיובילו לחיבור סופי שלה, שחרור עצבי וטיפולים מתקדמים בכאב בהובלת ד"ר גיא פייגין, מנהל מרפאת הכאב במאיר", מספר ד"ר יעקבי, "כיום אנו רואים שיפור משמעותי בהקלה מהכאב ממנו סבל. החלום שלו הוא לחזור לאיירון מן - זו המטרה שהצבנו".
במקרים מורכבים ביותר, השאלה כיום היא לא רק האם אפשר להציל רגל מקטיעה, אלא האם אפשר להחזיר אותה לתפקוד אמיתי. האם הגפה שתישמר תאפשר לו ללכת, לרוץ, לעבוד ולחיות בלי כאב? והאם יש לרפואה מספיק כלים, כדי להחזיר אדם לשגרת חייו?
"בתחום שחזור גפה, האתגר מתחיל כשהפציעה מערבת מספר שכבות של נזק בעת ובעונה אחת: חסר עצם, פגיעה ברקמה רכה, זיהומים עמוקים, פגיעה עצבית, כאב כרוני, עיוות, קיצור גפה ואובדן תפקוד. יותר משנתיים וחצי של מלחמה העצימו מאוד את הצורך בטיפולים מהסוג הזה", מדגיש ד"ר יעקבי.
סל של פתרונות בתחום שחזור ושיקום הגפה
"עוד לפני המלחמה ראינו שמטופלים עם פגיעות מורכבות מאוד לא תמיד מקבלים מענה מספיק רחב. אלה מקרים שנמצאים בין כמה עולמות: טראומה אורתופדית, כירורגיה פלסטית, מיקרוכירורגיה, טיפול בזיהומים ושיקום ארוך. במרכז רפואי מאיר הבנו שאי אפשר להסתכל עליהם דרך פעולה אחת או שיטה אחת, אלא צריך לבנות סל של פתרונות, לדעת להתאים לכל מטופל את הדרך הנכונה ולחשוב מחוץ לקופסה".
ההבנה הזו, הובילה את ד"ר יעקבי להשתלמויות במרכזים מובילים בארצות הברית ובגרמניה, שם נחשף לשיטות מתקדמות בשימור ושחזור גפיים והחל לפתח במאיר יכולות טיפול רחבות ומתקדמות לטיפול במטופלים שבעבר האפשרויות עבורם היו מוגבלות מאוד.
בהובלת מנהל המערך האורתופדי במרכז רפואי מאיר, פרופ' נסים אוחנה, הפך המערך לאחד הגדולים והמנוסים בארץ, והתפתחה בו גם התמחות בטיפול במקרים מורכבים של שחזור ושיקום גפה, המחייבים שילוב של ניסיון רב, תכנון, יכולת מקצועיות וטכנולוגיות מתקדמות ועבודה לאורך זמן עם מטופלים שכבר עברו דרך טיפולית ארוכה.
"רבים מהמטופלים שמגיעים אלינו, נמצאים בסבב השני או השלישי של הטיפול שלהם", מספר ד"ר יעקבי. "יש לנו מגוון של פתרונות לספק, והיום, לאחר ניסיון רב, אנחנו יודעים מה עובד, באיזה מצב ומה נכון יותר לאיזה מטופל. אנו מצליחים לקחת את השיטות ממש לקצה במקרים מאוד קיצוניים ולהשיג תוצאות טובות".
במקרים בהם הפגיעה כוללת גם נזק לרקמה הרכה, פועלים ד"ר יעקבי וצוותו בשיתוף פעולה הדוק עם המחלקה לכירורגיה פלסטית בראשותו של פרופ' שלום אבשלום, וצוות המיקרוכירורגיה במאיר, בהובלת ד"ר אריאל ניימן. "בהמשך התהליך, בשלב השיקום, אני עובד בשיתוף פעולה הדוק עם המרכז הרפואי לשיקום - בית לוינשטיין. שיתוף פעולה עם מרכז שיקומי בתהליכים אלו הוא קריטי לתוצאה סופית".
המקרה של מטופל שנפצע מירי בירך ממחיש היטב את מורכבות התחום. הרגל החלימה, אולם נותרה מקוצרת ועם רוטציה לא תקינה. במקום אחר נאמר לו שאין טעם לתקן, שמדובר בסנטימטרים בודדים בלבד ושעליו להשלים עם המצב. הוא הגיע לד"ר יעקבי עם בקשה אחת: לחזור לרוץ. "עבור רבים מהלוחמים שנפצעו, פעילות גופנית היא חלק מהדרך להתמודד עם הטראומה שחוו. מבחינתי, השאלה איננה רק איך נראית הרגל בצילום - אלא איך מחזירים אדם לחיים שהוא מבקש לעצמו. לאחר הניתוח ותיקון הקיצור והעיוות, המטופל חזר לרוץ. בעבורי זו שליחות".
הכל בזכות מסמר
אחד הכלים שמאפשרים לד"ר יעקבי להתמודד עם חוסרי עצם משמעותיים הוא שימוש במסמר מגנטי מתארך, המבצע הסעת עצם בתוך הגפה. במשך שנים נעשה שימוש במקבע חיצוני מסוג אליזרוב, שיטה יעילה אך קשה למטופלים ולא תמיד מתאימה לכולם: מתקן גדול המקיף את הגפה מבחוץ, נשאר עליה למשך חודשים, ועלולה לגרום לכאבים, צלקות, גירויים בעור וקושי יומיומי. "במסמר המגנטי לעומת זאת, תהליך ההארכה והסעת העצם מתבצע באמצעות מנגנון פנימי, ללא מקבע חיצוני שעוטף את הגפה. היתרון הוא שהמטופל אינו מסתובב חודשים עם מתקן גדול על הרגל. הכול נמצא בתוך הגוף, ולכן אפשר לעבור את תהליך בניית העצם עם פחות מגבלה יומיומית ועם יכולת תפקודית טובה יותר לאורך הדרך".
באילו ממדים של חסר עצם אפשר לטפל?
"חסר של 7-8 סנטימטרים כבר לא נדיר אצלנו. הגיע אליי אדם לאחר שעבר ניתוח במוסד אחר בעקבות תאונת דרכים, שסבל מזיהום וחסר של כ-8 ס"מ. בניתוח מורכב, כרתנו את האזור המזוהם וכעת הוא בתהליך של הסעת עצם, להשלים לו את החסר".
אבל יש גם מקרים קיצוניים יותר, כמו למשל אדם שכמעט כל עצם השוק הייתה חסרה ונאמר לו שעליו לעבור קטיעה. "הוא הגיע אלינו ואמר שהוא רוצה לשמור על הרגל. אנחנו כבר שנה וחצי בטיפולים, ומ-27 ס"מ של חסר נשארו 3 ס"מ בלבד של חסר. אמנם מדובר בסיפור הצלחה, אבל לאורך הדרך היו הרבה צעדים קדימה ואחורה. לראות לאן הגענו לאחר שנה וחצי זה הישג מדהים", אומר ד"ר יעקבי.
כדי לשמור על הדיוק הנדרש בניתוחים הללו הוקמה במרכז רפואי מאיר מעבדת תלת ממד, ובאמצעות תכנון מוקדם, מודלים מודפסים וג'יגים - מדריכי חיתוך המותאמים למטופל ולניתוח הספציפי, אפשר לבצע תיקונים מורכבים ברמת תכנון גבוהה מאוד. "אנו רואים בדיוק מה צריך לתקן, מדפיסים את המודל, ואז יודעים בדיוק היכן לחתוך וכיצד להכניס את המסמר", מתאר ד"ר יעקבי את התהליך.
הגישה הזו שימשה במקרה של מטופל שסבל משבר אגן שלא החלים, ושלא ניתן היה לייצב אותו באמצעות קיבוע רגיל. יחד עם חברה ישראלית שמתכננת ומייצרת שתלים מותאמים אישית מטיטניום, תוכנן עבורו קיבוע ייחודי שעבר בדיקות עומסים, ויוצר בשבוע בלבד. "זה בדיוק סוג המקרים שבהם צריך לחשוב אחרת: לתכנן, למדוד, להתאים, ולבנות כלי שמיועד לאדם הספציפי שמולי".
לצד הפתרונות המכניים, ד"ר יעקבי משתמש גם בטכנולוגיות ביולוגיות המעודדות יצירת עצם חדשה. אחת השיטות מבוססת על שאיבה ממח עצם, בידוד תאים מזנכימליים והחדרתם לעצם מתורם, כך שהגוף מקבל אותה כחלק מתהליך ההחלמה.
אחד המקרים שבהם נעשה שימוש בטכנולוגיות כאלה הוא המאבק על שימור הגפה של נטע פורטל, שנורתה בממ"ד עם בן זוגה בכפר עזה ב-7 באוקטובר, היא פונתה עם פגיעה קשה מאוד בקרסול ובמצב שבו קטיעה כבר עמדה על הפרק. "היא נותחה במרכז רפואי מאיר ולאחר טיפול ממושך שכלל שיקום מצוין בבית לוינשטיין, היא הולכת כיום כמעט ללא צליעה, לומדת באוניברסיטת בן גוריון, ומחייכת. סיפור הצלחה כזה פשוט מחמם את הלב".
הידע שנצבר במאיר מושך עניין גם מחוץ לישראל. בקורס לתיקון עיוותים והארכת גפה בארה"ב אליו הוזמן ד"ר יעקבי להצגת שני מקרים בהם נעשה שימוש במסמרים מגנטיים ובטכניקות מתקדמות להסעת עצם. הקהל גילה התעניינות עצומה, "לא קורה הרבה שמגיע רופא מישראל ומראה לרופאים אמריקאים טכניקה וניסיון שעדיין לא קיימים אצלם בהיקף כזה", הוא משתף.
אוסאואינטגרציה – הדבר הבא לקטועי גפה
עבור חלק מקטועי הגפיים, הפרוטזה הקונבנציונלית אינה נותנת מענה מספק: הגדם קצר מדי, החיבור אינו יציב, העור נפצע, נוצרים גירויים חוזרים, ולעיתים עצם החיבור לפרוטזה הופך לפעולה מסורבלת שמגבילה את היומיום.
"במקרים האלה אנחנו בודקים התאמה לאוסאואינטגרציה. במקום להמשיך להיאבק בהתאמה חיצונית, משתילים רכיב טיטניום לתוך העצם, וממנו יוצא מחבר שאליו מתחברת הפרוטזה ישירות. כך החיבור נשען על העצם עצמה ולא על לחץ של שרוולים ועל העור. זה מקצר מאוד את זמן החיבור, לפעמים מכמה דקות לשניות, ובחלק מהמקרים גם משפר את תחושת השליטה בפרוטזה, כי המטופל מקבל פידבק דרך העצם ולא דרך הרקמות החיצוניות". ניתוח האוסאואינטגרציה הראשון בישראל בשיטת אינטגרום בוצע במרכז רפואי מאיר על ידי ד"ר יעקבי ומאז כמות ההתעניינות הולכת וגדלה.
כחלק מהרצון להרחיב את אפשרויות הטיפול למקרי קצה שאין להם פתרון קיים, ד"ר יעקבי פועל למציאת פתרונות חדשים בשיתוף מרכז החדשנות של המרכז הרפואי. האחד מתמקד באתגר משמעותי ביותר באורתופדיה - זיהומים עמידים סביב קיבועים ופרוטזות והוגש לאחרונה לפטנט והשני הנעשה בשיתוף מכללת אפקה להנדסה בת"א כחלק מתוכנית מאיצי מדע, עוסק בטכניקה חדשה לקיבוע בקרב אוכלוסייה מבוגרת מאוד.
"ישנם מצבים בהם הכלים הרגילים כבר אינם מספיקים ואז אנחנו מבינים שצריך לחשוב על פתרון חדש. הפרויקט הקרוב ביותר לליבי עוסק בזיהומים קשים סביב קיבועים ופרוטזות, בעיקר במקרים שבהם אנטיביוטיקה והטכניקות המקובלות לא נותנות מענה מתאים". לדבריו, מדובר במטופלים שעלולים להגיע לנכות קשה מאוד ולסיבוכים משמעותיים. השלב הבא הוא גיוס משאבים לבניית אבטיפוס ולהתקדמות לניסויים ראשונים", מציין ד"ר יעקבי.
"מרכז הסיפור הוא תמיד המטופלים שלנו", מדגיש ד"ר יעקבי. "במקרים של שחזור גפה, הקשר עם המטופל אינו מסתיים לאחר ניתוח אחד. לעיתים מדובר בחודשים ארוכים של עבודה משותפת, המחייבת אמון מלא בין הרופא למטופל".
לדבריו, המורכבות הרפואית מחייבת לעיתים פתרונות יצירתיים ומותאמים אישית. "בגילאים מבוגרים האפשרויות להשלמת עצם מוגבלות יותר בהשוואה למטופלים צעירים. דוגמה לכך היא מקרה בו בחרנו בפתרון מתקדם של הדפסת החלק החסר מחומר בעל תכונות ביולוגיות מתקדמות, המאפשרות לעצם לצמוח עליו ובתוכו. בנוסף, מדובר בחומר בעל חוזק מכאני הדומה לעצם אנושית ותכונות המסייעות במניעת הצטברות חיידקים. כשלושה חודשים לאחר הניתוח כבר ראינו קליטה טובה של השתל ותפקוד תקין של הגפה".
"מבחינתי, כל מטופל הוא עולם ומלואו, ויש לי את החובה והזכות להילחם יחד איתם על חזרתם לחיים פעילים ומלאים", הוא מסכם.
בשיתוף מרכז רפואי מאיר מקבוצת כללית
